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Technologies

Publié le 30 nov 2015Lecture 7 min

Un nouveau guide pression pour une « FFR Facile à FaiRe »

P. DUPOUY , D. PONGAS, F. PIROZZI, J.-M. PERNES, Hôpital Privé d’Antony

Le concept de FFR a été décrit dans le début des années 1990 comme la déclinaison sur le gradient de pression de la notion de réserve coronaire. Jusqu’à présent, deux guides de mesure de la FFR étaient proposés, avec lesquels toutes les études de validation ont été pratiquées. Indépendamment du degré de sténose angiographique, une FFR < 0,80 signe une sténose qui doit être revascularisée pour assurer le pronostic du patient (recommandation IA)(1) et la récente inscription de la mesure de FFR au tableau de nomenclature des actes médicaux ne peut que libérer les cardiologues interventionnels quant à leur utilisation de la FFR dans leur pratique quotidienne.

L'intérêt de la mesure de FFR tient à sa simplicité conceptuelle et technique, associée à une robustesse et à une précision technique du matériel utilisé. D’où l’intérêt de développer de nouveaux guides de FFR qui arrivent dans nos cathlab. Nous pourrons bientôt choisir parmi plus de 5 guides FFR, il est donc temps de se poser la question de ce que pourrait être le cahier des charges d’un « bon » guide FFR. 1. Les branchements et la mise en route doivent être rapides et simples. 2. Le «  zéro »  qui doit être fait sur la table de coro, au même niveau que le «  zéro » comparateur de la sonde porteuse doit être rapide et stable. 3. Le guide, de diamètre 0,014’’, doit pouvoir cheminer dans les tortuosités coronaires et pouvoir franchir des lésions parfois relativement complexes. Un coating hydrophile pourrait en faciliter l’usage. 4. Le guide doit être suffisamment robuste et offrir suffisamment de support pour autoriser un ou plusieurs passages de ballons ou de stents. 5. La déconnexion-reconnexion du guide doit être facile et fiable dans sa répétitivité, de manière à récupérer le signal après avoir monté un ballon, ou stent, ou pour évaluer le résultat fonctionnel de l’angioplastie pratiquée. 6. Il ne doit pas y avoir de dérive du signal. Le contrôle de la stabilité du signal en fin de procédure est garante de la rigueur de la mesure. Un nouveau système à base de fibre optique : OptoWire Nous avons eu l’opportunité de tester le guide pression OptoWire, proposé en France par la société HEXACATH, et de mettre en perspective ce cahier des charges. Il s’agit d’un guide 0,014’’ (0,36 mm) de pression optique, de 175 cm de long, et dont la construction hybride nitinol/inox s’apparente aux guides d’angioplastie conventionnels (figure 1). L’extrémité distale radio-opaque de 35 mm de long autorise de réaliser un J en fonction de l’anatomie coronaire. Juste en amont, le guide est doté d’un capteur de pression à fibre optique qui permet une mesure très précise des pressions intracoronaires, et offre une résistance à la dérive minimale (< 1 mmHg/h). Figure 1. La géométrie monofilaire de la fibre optique et la présence d’un corewire en nitinol de diamètre supérieur, concentrique par rapport à l’axe du guide, permettent un support et une torquabilité améliorés (figure 2). Figure 2. La technologie avec fibre optique a permis la mise au point d’une nouvelle connectique, facilitant les multiples déconnexions-reconnexions au cours d’une même procédure, tout en garantissant la stabilité du signal. Son utilisation est combinée à l’Optomonitor, composé d’une unité optique, d’un écran tactile (figure 3), d’une poignée de connexion et de câbles interfaces adaptés aux baies d’hémodynamies. Figure 3. Les « plus » du système • La mise en route du système s’est révélée rapide et aisée. Le zéro des pressions coronaires et aortiques a été immédiat et n'a pas nécessité de flush préalable. • L’équalisation des pressions coronaires et aortique est rapide et stable. Sa vérification en fin de procédure (voir cas clinique 1) confirme l’absence de dérive du signal. • La possibilité de déconnecter le branchement proximal du guide et surtout une reconnexion aisée et toujours fonctionnelle malgré plusieurs déconnexionsreconnexions. • L’absence de nécessité de sécher et nettoyer le branchement proximal pour récupérer le signal après reconnexion. Même la présence de sang ou d’humidité n’a pas empêché le système de fonctionner. • Une certaine flexibilité de l’extrémité distale du guide nous a permis de l’utiliser dans des artères relativement tortueuses. • La connexion proximale se fait dans la continuité du corps du guide, sans zone de fragilité, ce qui facilite le passage des matériels d’angioplastie. Les « moins » du système • La longueur de l’extrémité radio-opaque distale de 35 mm qui peut rendre parfois difficile l’exploration des lésions les plus distales. • Comme pour tous les systèmes, la nécessité d’un branchement proximal qui gène les mouvements et la torquabilité du guide. Cependant, la possibilité de déconnecter le guide sans arrière pensée permet d’améliorer ses caractéristiques de cheminement. Conclusion Les choses changent dans le domaine de la FFR. L’acceptation maintenant universelle du concept et la reconnaissance des sociétés savantes en font un élément indispensable de l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel. La technologie suit et doit répondre à des impératifs de fiabilité de la mesure et de simplicité d’utilisation. Dans ce contexte, la mise à disposition d’un nouveau guide avec la technologie optique est une bonne nouvelle. L’OptoWire répond en grande partie au cahier des charges de ce que peut attendre un cardiologue interventionnel d’un guide FFR. Comme nous avons pu le constater lors des cas cliniques présentés, ses points forts sont certainement la stabilité du signal et la possibilité de déconnexionsreconnexions itératives qui apportent un réel plus dans l’utilisation du matériel pour une FFR « Facile à FaiRe ».     Cas clinique 1 Une FFR peut en cacher une autre Une patiente de 64 ans est adressée pour coronarographie dans le cadre du bilan de douleurs thoraciques atypiques. La coronarographie montre un athérome qui intéresse essentiellement l’IVA avec 2 plaques (photo 1). La plaque 1 paraît intermédiaire, alors que la 2 paraît significative. En l’absence de test d’ischémie préalable, il est décidé de pratiquer une mesure de la FFR. La FFR est mesurée par injection intracoronaire de 150 μg d’adénosine, en aval des 2 lésions à 3 reprises : 0,79 puis 2 fois 0,80 (photo 2) signant le caractère fonctionnellement significatif de l’ensemble des deux lésions sur le territoire myocardique antérieur. Dans ce contexte, quelle lésion doit être traitée ? La 2, angiographiquement plus sévère, ou la 1 plus proximale ? Afin de répondre à cette épineuse question, une FFR est mesurée entre les 2 lésions… à 0,86 (photo 3). Il est alors décidé de traiter la lésion 2 qui paraît hautement et seule responsable de la symptomatologie de la patiente. Le guide OptoWire est déconnecté de la console de mesure et utilisé comme support de stenting de la lésion 2. Le résultat angiographique paraît optimal et on décide d’évaluer le résultat fonctionnel de cette angioplastie réussie. Après reconnexion sans faille du système, la FFR est mesurée à 0,80 (photo 4)... à peine mieux qu’au départ ! Du coup, le guide FFR est à nouveau déconnecté pour stenter la lésion 1 avec, là aussi, un résultat angiographique parfait et… un résultat fonctionnel cette fois satisfaisant avec une dernière FFR mesurée à 0,90 (photo 5). OUF ! Moralité : en cas de lésions en série sur la même artère, il est difficile de raisonner par lésion. La seule valeur vraie est la FFR globale intégrant toutes les lésions. On voit bien sur cet exemple que chacune des sténoses peut influer et modifier la FFR de l’autre. À l’évidence, dans ce cas clinique, l’existence de la lésion 2 a minimisé la FFR de la lésion 1 . D’où l’importance dans ce cas de figure de vérifier le résultat fonctionnel après traitement de la lésion qui paraissait initialement la plus significative.  Photo 1. Coronarographie montrant un athérome de l’IVA avec 2 plaques. Photo 2. FFR mesurée par injection intracoronaire de 150 μg d’adénosine, en aval des 2 lésions à 3 reprises : 0,79, puis 2 fois 0,80. Photo 3. FFR mesurée entre les 2 lésions… à 0,86. Photo 4. Après reconnexion sans faille du système, la FFR est mesurée à 0,80. Photo 5. Nouvelle déconnexion du guide FFR pour stenter la lésion 1 avec un résultat fonctionnel satisfaisant : dernière FFR mesurée à 0,90.    Cas clinique 2 Attention à la masse myocardique M. B., âgé de 56 ans, consulte pour une dyspnée d’effort. Il est adressé pour coronarographie diagnostique sans test d’ischémie préalable. Une échographie cardiaque confirme la normalité de la fraction d’éjection et de la contractilité segmentaire. La coronarographie montre un athérome sévère avec occlusion de l’IVA moyenne, un réseau latéral peu développé et, une coronaire droite dominante avec une sténose de son segment 2 évaluée à 50 % (photo 1). Du fait de l’importance du territoire myocardique impliqué et du caractère extrêmement dominant de cette artère, nous faisons une mesure de FFR. À la surprise générale, la FFR mesurée par injection de 150 μg d’adénosine intracoronaire est positive à 0,77 (photo 2). L’explication est que nous avons du mal à intégrer visuellement l’importance de la masse myocardique qui dépend d’une lésion donnée. Ce cas est caricatural puisque cette coronaire droite vascularise presque tout le myocarde dont on sait qu’il est viable (échographie normale). Il a été démontré que l’analyse visuelle de la coronarographie sous-estimait l’importance de ce paramètre comme celui de la longueur de la sténose. Seule la mesure de FFR permet de traduire le vrai retentissement fonctionnel de la lésion.  Photo 1. Coronarographie montrant un athérome sévère avec occlusion de l’IVA moyenne, un réseau latéral peu développé et une coronaire droite dominante avec une sténose de son segment 2 à 50 %. Photo 2. FFR positive à 0,77 mesurée par injection de 150 μg d’adénosine intracoronaire.

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