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Vasculaire

30 nov 2013

Traitement endovasculaire exclusif des pathologies de l’arche aortique

S. ANIDJAR, service de chirurgie vasculaire, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph

Le traitement endovasculaire des pathologies de l’arche aortique a deux types d’approche : les techniques hybrides décrites dans un numéro précédent, qui associent la transposition des troncs supra-aortiques par sternotomie et l’implantation d’une endoprothèse aortique ; et les techniques endovasculaires exclusives sans dérivation centrale des troncs supra-aortiques avant le déploiement de l’endoprothèse aortique. 

Il existe cinq grands types de technique. • La fenestration in situ de l’endoprothèse aortique par différentes méthodes. • Le déploiement en parallèle de l’endoprothèse aortique et des stents couverts des troncs supraaortiques. • L’implantation d’une endoprothèse bifurquée aorto-TABC après dérivation cervicale de la carotide primitive gauche et de l’artère sous-clavière gauche. • L’implantation d’une endoprothèse fenêtrée. • L’implantation d’une endoprothèse branchée. Fenestration in situ de l’endoprothèse aortique (figure 1)   Figure 1. Fenestration in situ de l’endoprothèse aortique. Les lésions de la partie distale de la crosse aortique et de l’origine de l’aorte thoracique descendante peuvent être traitées par cette technique. Elle permet donc la préservation de la carotide primitive gauche et/ou de l’artère sous-clavière gauche. Après mise en place de l’endoprothèse aortique couvrant le plus souvent l’ostium de l’artère sous-clavière gauche, cette dernière est abordée de manière rétrograde soit à partir de l’artère humérale, soit à partir de l’artère axillaire gauche. Trois méthodes pour perforer l’endoprothèse aortique ont été décrites : l’extrémité rigide d’un guide « stiff » ou « super stiff » avec pour support un ballon inflaté à l’origine de l’artère sous-clavière gauche ; une aiguille de perforation comme l’aiguille de perforation trans-septale ; une fibre laser (figure 2). Une fois l’endoprothèse aortique perforée, l’orifice est élargi avec un ballon standard et/ou un cutting balloon. Un stent couvert est alors amené et déployé à cheval dans l’orifice et le tronc supraaortique. La partie proximale du stent couvert peut alors être évasée avec un ballon adapté.   Figure 2. Fenestration in situ de l’endoprothèse aortique par laser. Déploiement en parallèle de l’endoprothèse aortique et de stents couverts des troncs supra-aortiques Trois types de méthode ont été décrites. La cheminée. En général, l’artère sous-clavière gauche est au préalable transposée chirurgicalement dans la carotide primitive gauche afin de se limiter à traiter le TABC et la carotide primitive gauche. Les deux carotides primitives sont ponctionnées de manière rétrograde. Des introducteurs adaptés sont amenés dans l’aorte ascendante et prépositionnés. Les stents couverts sont alors amenés jusqu’à l’extrémité distale des introducteurs. L’endoprothèse aortique est déployée de l’aorte ascendante à l’aorte descendante. Les introducteurs sont rétractés et les stents couverts sont alors déployés. L’endoprothèse aortique et les deux stents couverts peuvent être ballonnés en kissing pour faciliter leurs conformations mutuelles et éviter une endofuite (figure 3). Figure 3. Double cheminée TABC et carotide primitive gauche, après transposition sous-clavio-carotidienne gauche. Le périscope. Cette technique permet de conserver en général l’artère sous-clavière gauche. Le stent couvert est amené dans son introducteur par voie fémorale comme l’endoprothèse aortique (figure 4). Après déploiement de l’endoprothèse aortique, le stent couvert est alors déployé. Les deux endoprothèses sont ballonnées de la même facon en kissing. La perfusion de l’artère sous-clavière gauche se faisant dans cette technique de manière rétrograde. Figure 4. Périscope de l’artère sous-clavière gauche. Le « sandwich ». Cette technique permet de traiter l’ensemble de l’arche aortique, de l’aorte ascendante sus-coronaire à l’aorte thoracique descendante. Un premier segment d’endoprothèse aortique est déployé dans l’aorte ascendante. Deux cheminées (TABC et carotide primitive gauche) sont amenées dans cette endoprothèse. Un second segment d’endoprothèse aortique est alors amené et déployé 2 cm en aval de l’extrémité proximale de chaque cheminée. Les deux cheminées sont donc prises en « sandwich » entre la première et la seconde endoprothèse aortique (figure 5). On peut associer au préalable une transposition sous-clavio-carotidienne gauche, voire un périscope de l’artère sous-clavière gauche. Figure 5. Sandwich TABC et carotide primitive gauche, avec périscope de l’artère sousclavière gauche. L’endoprothèse bifurquée aorto-TABC (figure 6)   Figure 6. Endoprothèse bifurquée aorto-TABC introduite par la carotide primitive droite précédée d’une double dérivation carotide primitive et sous-clavière gauches. La couverture de l’arche aortique repose sur le déploiement de deux endoprothèses. La première est implantée par la carotide primitive droite. Il s’agit d’une endoprothèse bifurquée aorto-TABC. Après avoir transposé la sous-clavière gauche et la carotide primitive gauche par voie cervicale, l’endoprothèse est acheminée par la carotide primitive droite et est déployée dans l’aorte ascendante et le TABC. Par voie fémorale, le second segment d’endoprothèse aortique est déployé dans la partie aortique de l’endoprothèse bifurquée. L’endoprothèse fenêtrée aorto-TABC (figure 7)   Figure 7. Endoprothèse fenêtrée TABC, carotide primitive gauche après transposition sous-clavio-carotidienne gauche. Comme pour l’aorte thoracoabdominale, des endoprothèses fenêtrées peuvent être implantées. Elles sont évidemment fabriquées sur mesure en fonction de l’anatomie aortique et de l’anatomie des troncs supra-aortiques. Elles font actuellement l’objet d’études cliniques. Afin de simplifier les choses, au préalable, l’artère sous-clavière gauche est transposée dans la carotide primitive gauche. La difficulté ici est de bien positionner l’endoprothèse et les deux fenêtres (figure 8). L’arche aortique se déploie en effet sur deux axes et la progression de l’introducteur dans l’arche prend souvent un axe hélicoïdal qui complique encore le positionnement des fenêtres en face de l’origine de chaque tronc supra-aortique. De surcroît, les manipulations endo-aortiques constituent un risque d’embolie de matériel athéromateux. Il s’agit donc de techniques très complexes faisant encore l’objet de développements.   Figure 8. Contrôle postopératoire d’une dissection de l’arche traitée par endoprothèse fenêtrée sur le TABC et la carotide primitive gauche. Les endoprothèses multibranches (figures 9 et 10)   Figure 9. Endoprothèse multibranche de l’arche aortique implantée à aorte ouverte sous arrêt circulatoire avec remplacement « direct » de l’aorte ascendante. Figure 10. Endoprothèse aortique à trois branches (haut) avec son système à quatre introducteurs (bas) implantée à aorte ouverte (Vascutek).   Dans le cas d’une atteinte de l’arche aortique comprenant la racine aortique et l’aorte thoracique descendante, la reconstruction de l’arche aortique par une endoprothèse multibranche peut être associée au remplacement à ciel ouvert de l’aorte ascendante. Cette technique a été décrite sous le nom de « trompe d’éléphant congelée ». Dans le cas par exemple d’une dissection aortique intéressant le culot aortique, l’arche, et s’étendant sur l’aorte thoracique descendante, cette technique peut être utilisée. Par sternotomie et arrêt circulatoire, en hypothermie, l’arche aortique est ouverte. L’endoprothèse à trois branches est introduite dans l’aorte descendante et les trois troncs supra-aortiques. L’aorte ascendante est alors remplacée et anastomosée à l’endoprothèse multibranche. Secondairement, la distalité de l’aorte descendante peut être traitée par une endoprothèse implantée par voie fémorale  Conclusion Il existe donc de nombreuses solutions endoluminales peu invasives pour le traitement de l’arche aortique. Ces techniques sont en cours d’évaluation. Leurs indications sont donc à peser par rapport à l’état général du patient et au risque opératoire d’une chirurgie ouverte.

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