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Publié le 29 juin 2022Lecture 4 min

Synergy XDTM : un stent actif pour les lésions longues

Joseph ABRIAL, Saintes

Avant l’ère des stents actifs, les lésions longues étaient une contre-indication médicale relative au stenting en raison du taux de resténose très élevé dans ce contexte. Ce taux était proportionnel à la longueur du stent nu posé. Plus la longueur était importante, plus le taux de resténose était élevé. C’était également une difficulté technique d’implantation du fait des profils de stents.

Même de nos jours avec les stents actifs, il faut toujours se poser LA question pour les lésions longues, si une revascularisation chirurgicale n’est pas plus optimale, surtout chez les patients diabétiques qui gardent un taux de resténose post-stenting (même actif) plus élevé que les non-diabétiques. Cependant avec l’évolution des techniques d’angioplastie coronaire, l’expérience des opérateurs, le profil et l’âge des patients traités aujourd’hui, les limites ont été poussées et ont évolué vers un traitement de lésions de plus en plus complexes, et dans ce chapitre, les lésions longues sont au-devant de la scène, qu’elles soient de novo ou des CTO. Le taux de stenting long est élevé au cours des CTO du fait du remodelage négatif induit. Boston Scientific a le mérite d’être parmi les premières sociétés à fournir un stent actif de 48 mm, une demande formulée par plusieurs cardiologues, qui a été écoutée pour répondre au type de patients/lésions traités depuis quelques années maintenant. Le stent SYNERGYTM II 48 mm, remboursé depuis le 9 juin 2021 et le SYNERGYTM XD 48 mm remboursé depuis le 12 mai 2021. Il est disponible en 5 diamètres (2,5/2,75/3,0/3,5 et 4.0 mm). ▸ Les apports e-de cette gamme Le SYNERGYTM XD est la nouvelle génération de stent SYNERGY qui se caractérise par un nouveau système porteur conçu pour plus de délivrabilité , tout en conservant les propriétés de cicatrisation du SYNERGYTM, stent actif à polymère bioabsorbable et élution d'évérolimus. (figures 1 et 2). Les avantages sont avant tout médicaux : moins de thromboses et moins de TLR avec un seul stent comparé à deux stents : stents non jointifs, ou chevauchant de trop (étude AUTHENTIC). La dose de rayons X est moindre, le volume de produit de contraste est moindre et le temps de procédure est plus court. Économiquement, c’est appréciable pour réduire les dépenses de santé. Un stent long a le même prix qu’un stent court, et mis en place sur une lésion longue, il permet d’économiser le prix du deuxième stent qui sinon serait nécessaire. Techniquement, certes des précautions sont à prendre, comme pour n’importe quelle angioplastie mais encore plus dans ce cadre. Un bon support est primordial, la bonne préparation de la lésion est obligatoire, une prédilatation est presque toujours requise, même si certains cas de direct stenting ont été réalisés avec succès, ainsi qu’une postdilatation pour bien apposer les mailles de ce long stent sur la paroi artérielle en le remodelant pour épouser la taille de l’artère sur une longueur importante. Le SYNERGYTM XD 48 mm a des capacités d'over-expansion qui permettent de traiter de façon optimale les parties proximale et distale des longues lésions des vaisseaux effilés. Dans notre expérience, en respectant les quelques précautions déjà citées, nous n’avons pas eu des échecs de pose sur les cas utilisés, au même titre que les résultats de l’étude EVOLVE 48 (100 % de succès techniques et 100 % de procédures cliniques réussies(1). Concernant la DAPT, même s’il n’y pas de données disponibles à ce sujet, j’aurais tendance à garder ce type de patient sous DAPT pendant 12 mois.   Cas clinique ➜ Il s’agit d’un patient de 72 ans, sans facteurs de risque cardiovasculaire, hormis son âge et son sexe masculin, qui a présenté une douleur thoracique avec un test à l’effort positif. Il n’a pas d’antécédents extracardiaques notables. La coronarographie réalisée en ambulatoire a montré une infiltration du réseau droit et de la circonflexe sans sténose significative, une sténose longue multi-étagée de l’IVA moyenne. À l’issue de l’examen, les différentes stratégies de revascularisation (chirurgicale ou par stenting) ont été exposées au patient : risques/bénéfices, résultat au long terme, nécessité de revascularisation, etc. Sa préférence a été celle d’une revascularisation percutanée. Il a été mis sous double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) par Brilique® (ticagrélor) 90 mg x 2/jour et Aspirine Protect 100 mg/j en plus de son traitement habituel (procoralan 2,5 mg x 2 et pravastatine 20 mg x 1/j), et a été convoqué pour son angioplastie coronaire 1 semaine plus tard. La procédure et le matériel Voie radiale gauche, 5 000 UI d’héparine et 1 mg de nicardipine en intra-artériel. Guide EBU 3,76 6 F LauncherTM (Medtronic), 2 guides BMW (Abbott), 2 cathéters de dilatation EMERGETM (2,50 x 30 mm) et NC EMERGETM (3 X 20 mm), Boston Scientific et 1 stent SYNERGYTM XD (2,5 x 48 mm ; Boston Scientific). Dosimétrie : temps de scopie : 12 min, dose Totale : 2 803 cGy. cm2. Produit de contraste utilisé : Visipaque 320 : 109 ml.

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