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Polémique

Publié le 15 oct 2023Lecture 5 min

La QFR va-t-elle remplacer définitivement la FFR ?

Julien ADJEDJ, Institut Arnault Tzanck, Saint-Laurent-du-Var

La mesure de la FFR (fractional flow reserve) est devenue un outil indispensable dans nos salles de cathétérisme cardiaque. À la suite de nombreuses études cliniques, la FFR est devenue la technique de référence (grade IA dans les recommandations européennes et américaines) pour évaluer une lésion coronaire stable en détectant son potentiel ischémique et prédire le bénéfice attendu de la revascularisation. Cependant, nous retrouvons en France une utilisation de la FFR assez modeste soit 9 % des angioplasties en 2022(1). Les raisons de cette sous-utilisation sont principalement : la durée de la procédure, le guide pression à manipuler dans les coronaires et l’adénosine à administrer. Enfin plus récemment, le coût est apparu comme un nouveau frein de la FFR depuis le déremboursement du guide de pression en mars 2023 (Journal Officiel). Parallèlement, une autre histoire se construit avec la QFR (quantitative flow ratio).

La QFR est une technologie relativement nouvelle conçue pour estimer la valeur de la FFR en utilisant des données obtenues à par- tir d'une angiographie coronaire, sans avoir besoin d'un guide de pression ni d’adénosine. Dans ce contexte de déremboursement récent, la question brulante est la suivante : la QFR va-t-elle définitivement remplacer la FFR ?   FOCUS SUR LA QFR (OU FFR VIRTUELLE EN GÉNÉRAL)   Le calcul de la FFR virtuelle est basé sur l’association d’une reconstruction 3D du vaisseau et un algorithme de flux dédié (CFD : computational flow dynamic) (figure 1). Le calcul peut prendre en compte la pression aortique moyenne, le degré de progression du contraste ou encore la masse myocardique (au scanner). La FFR peut donc être virtuellement estimée à partir d’un coroscanner, d’une angiographie coronaire ou d’une imagerie endocoronaire. Le temps de calcul varie en fonction des techniques. Pour la QFR, à partir d’un couple d’acquisition angiographique coronaire, l’analyse est quasiment immédiate, la mesure prend quelques minutes sur un ordinateur standard. Figure 1. Calcul de la FFR virtuelle basé sur l’association d’une reconstruction 3D du vaisseau et un algorithme de flux dédié (CFD).   CE QUE PERMET LA QFR   • Une analyse durant l’examen de coronarographie ou a posteriori. • Une planification de l’angioplastie grâce à l’évaluation précise de la sténose en termes de longueur, diamètre et bénéfice attendu après angioplastie. • Une évaluation postangioplastie sachant qu’une QFR > 0,90 après angioplastie est associée à 3 fois moins d’événements sur le vaisseau qu’une QFR < 0,89(2). • Une croissance de ce logiciel qui permettrait déjà d’évaluer virtuellement la microcirculation.   CE QUE NE PERMET PAS LA QFR   • L’évaluation des lésions au niveau des ostia par manque de fiabilité angiographique en termes de reconstruction 3D. • L’évaluation des ponts myocardiques et des pontages aortocoronaires. • L’évaluation d’un segment coronaire difficilement visualisé en angiographie à cause des chevauchements de vaisseaux ou couple d’angiographies non compatible ou défaut d’acquisition de qualité (ce qui demeure les cas les plus fréquents).   CE QUE NOUS DISENT LES ÉTUDES SUR LA QFR   • La mesure est fiable comparée à la FFR avec une corrélation excellente dans les études de validation. En corelab les résultats sont plus modestes avec une précision de 70 %. Il est important à ce stade de noter l’importance du besoin d’automatisation afin de limiter le facteur humain de la mesure et d’intégrer que l’imprécision est majoritairement située dans la zone grise (0,75-0,85)(3). • La QFR est supérieure à l’angiographie seule. L’étude FAVOR-III China a montré une réduction des événements cliniques en guidant son choix de revascularisation avec la QFR versus l’angiographie seule(4).   CE QUE L’ON VA SAVOIR SUR LA QFR   • On va savoir si la QFR est non inférieure à la FFR grâce à l’étude FAVOR-III Europe Japon randomisant les patients entre QFR et FFR qui a terminé récemment son enrôlement(5). • Enfin, on va savoir le niveau de recommandation de l’utilisation de la QFR dans les prochaines recommandations de la Société européenne de cardiologie dans la coronaropathie stable.   AVIS PERSONNEL SUR L’AVENIR DE LA FFR ET DE LA FFR VIRTUELLE   La FFR virtuelle dérivée de l’angiographie telle que la QFR va prendre une place croissante dans nos salles de cathétérisme cardiaque d’autant plus que le déremboursement de la FFR a poussé la recherche de solutions moins couteuses tout en maintenant des soins de qualités prodigués par la FFR et demandée par notre communauté. Il est important de noter que la transition de la FFR à la QFR dépendra de plusieurs facteurs, notamment la disponibilité de la technologie, des préférences des médecins, des coûts, et des données cliniques sur l'efficacité de la QFR par rapport à la FFR. À ce jour, la FFR reste une méthode couramment utilisée, mais la QFR peut être une option dans certains cas, en particulier si elle est disponible. La FFR virtuelle ne remplacera pas 100 % des cas de FFR pour les raisons précédemment citées mais elle peut devenir une alternative ou un complément à la FFR dans l'évaluation des sténoses coronaires.   L’AVENIR   Deux notions sont également d’importance pour se projeter dans l’avenir.   La croissance La croissance de la FFR (dans son concept global) est indéniable : on va de plus en plus parler, réfléchir et intégrer la FFR, la QFR, le FFRCT et autres dérivés dans nos pratiques. Après tant d’années d’acceptation de la FFR, voici qu’elle se multiplie. Nous allons donc garder à l’esprit le même concept, la même valeur seuil permettant de démocratiser la FFR et de la rendre accessible à tous types de patients (figure 2). Figure 2. Algorithme décisionnel entre FFRCT, QFR et FFR.   Il n’y a pas encore de données pour le confirmer mais je suis convaincu qu’en cumulant le nombre de FFR et QFR réalisées cette année sera l’année record en France d’utilisation de la FFR/ QFR.   La relativité Nous avons évoqué le triste chiffre de 9 % des angioplasties guidées par FFR dans l’introduction. Après démocratisation de la FFR et généralisation de ces méthodes de mesure dérivées, serait-il possible que ce chiffre augmente ? Je pense qu’il y aura plus de QFR et de FFRCT réalisées que de FFR. Mais en cas de doute, de lésion mal dégagée, de valeur trop proche du seuil... on fera appel au gold standard qui est la FFR. Et peut-être plus que 9 % des cas.

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