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Focus-Nouvelle technique

25 juin 2020

Du nouveau dans la compression après une ponction artérielle ou veineuse ?

Julien JEANNETEAU, Unité de Cardiologie interventionnelle, Clinique Saint-Joseph, Trélazé (Angers)

L’axiostat® (Axio) est un pansement hémostatique au chitosane. Le chitosane est un polysaccharide obtenu par désacétylation de la chitine. La chitine est le biopolymère le plus abondant sur terre après la cellulose : on le retrouve dans l’exosquelette de tous les arthropodes (crustacés, insectes), l’endosquelette des céphalopodes (seiches, calamars), mais aussi dans les champignons, les algues vertes, les levures. Le plus souvent, la chitine est isolée à partir de carapaces de crustacés. Ses domaines d’application sont nombreux : cosmétique, industrie textile, fertilisant et protection des cultures, traitement des eaux usées, emballages papiers ou cartons, photographie, etc. Dans le domaine médical, le chitosane est utilisé pour ses propriétés hémostatiques, antibactériennes et cicatrisantes.

Les mécanismes d'action Les mécanismes d’action du chitosane sont encore mal connus. Toutefois, les interactions électrostatiques entre les cations du chitosane et les molécules anioniques à la surface des cellules sanguines seraient à l’origine de ses différentes propriétés(1). L’action hémostatique du pansement au chitosane est quelque peu liée à ses capacités d’absorption (jusqu’à 300 fois son poids initial), mais surtout à ses capacités d’adhésion et d’agrégation des érythrocytes et des plaquettes(2). En présence de chitosane, les érythrocytes modifient leur morphologie et semblent augmenter leur affinité les uns pour les autres. De même, le chitosane favorise l’adhésion puis l’agrégation plaquettaire. Ainsi, après discrète imprégnation du pansement par le sang, le chitosane polycationique interagit avec les plaquettes et les globules rouges, permettant la formation rapide d’un caillot (figure 1)(3). Le chitosane possède également des propriétés bactériostatiques et antifongiques, par le même mécanisme de liaisons électrostatiques entre les cations du pansement et la charge négative des phospholipides de la membrane des cellules microbiennes ou de leur ADN(1). Enfin, le chitosane pourrait avoir des actions antalgiques par interaction avec les terminaisons nerveuses(1). Figure 1. Formation d’un caillot après retrait du désilet par interaction entre la charge positive du pansement et la charge négative des cellules sanguines(3). Les applications Dans le domaine médical elles sont nombreuses. Le chitosane est utilisé comme gel dentaire, complément alimentaire ou encore sous forme d’hydrogel comme excipient de médicaments. Concernant les pansements au chitosane, une des premières utilisations s’est faite en médecine de guerre et en traumatologie(4). Le pansement au chitosane est aussi utile pour le traitement des plaies chroniques. Enfin, c’est un outil intéressant pour l’hémostase des fistules artérioveineuses en hémodialyse. En cardiologie interventionnelle, il peut être utilisé au niveau des points de ponction de toutes les voies d’abord artérielles ou veineuses. Dans notre service, nous l’utilisons le plus souvent pour la voie radiale. Axiostat® existe en deux tailles : 3,5 x 3,5 cm, utilisée pour la voie radiale (environ 10 euros), et en 5 x 5 cm, utilisée pour les voies humérales ou fémorales (environ 30 euros). En pratique Après retrait du désilet, une compression est réalisée avec Axiostat®, positionné sur le point de ponction. Il est nécessaire de laisser le pansement s’imbiber légèrement de sang, afin de permettre une interaction entre la charge positive du pansement et la charge négative des plaquettes et des globules rouges. Le pansement devient alors adhérent à la peau. Pour que l’hémostase se fasse, il faut que le pansement soit maintenu exactement à la même place, pendant toute la phase de compression. Ce point est crucial car lorsqu’il n’est pas respecté, il peut être une source d’échec. Dans le cadre de la voie radiale, plusieurs façons d’utiliser Axiostat® existent, selon le mode de fonctionnement de chaque équipe. Compression manuelle prolongée La mise en place d’Axiostat® se fait par une compression manuelle prolongée de 5 à 8 minutes. Le pansement au chitosane devenu adhérent à la peau sera retiré 60 à 90 minutes plus tard (figure 2). L’avantage de cette méthode est de diminuer la durée totale de compression de l’artère radiale à moins de 10 minutes. Toutefois, la compression manuelle initiale est parfois longue et difficilement applicable en pratique. Figure 2. Pansement collé à la peau après une compression prolongée de 7 minutes (voie d’abord radiale 6 F). Bracelet de compression La mise en place d’Axiostat® est réalisée avec un bracelet de compression. La pression, initialement maximale, est diminuée immédiatement et lentement jusqu’à voir apparaître une goutte de sang à travers Axiostat®. À cet instant, 2 ml d’air sont rajoutés et le bracelet est positionné pendant 60 minutes (figure 3). Cette méthode permet une mise en place rapide du système mais a pour inconvénient le surcoût du bracelet et le maintien d’une compression relativement prolongée. Figure 3. Pansement maintenu par un bracelet compressif gonflé à 7 cc. Compression manuelle brève La mise en place d’Axiostat® se fait par une compression manuelle de 3 à 4 minutes, suivie d’une compression douce par une bande d’Elastoplast pour une durée de 60 à 90 minutes (figure 4). Nous avons opté pour cette solution intermédiaire dans notre service. Quelle que soit la méthode utilisée, le pansement radial au chitosane est retiré plus précocement que les pansements compressifs standards. Le retrait de l’Axiostat® doit être doux, sous peine de décoller le caillot qui s’est créé entre la paroi artérielle et la peau. Il faut imbiber le pansement au sérum physiologique, ce qui permettra de le décoller délicatement. Figure 4. Dissection rentrée rétrograde facilitée par extension de cathéter. Les études Une étude a testé l’efficacité du pansement au chitosane à une compression classique au bracelet(5). Dans cette petite série, le bracelet de compression était gonflé à 10 ml sur le pansement au chitosane, avec dégonflage de 3 ml au bout de 10 minutes, puis de 2 ml au bout de 10 minutes et maintien d’une faible compression pendant 30 à 60 minutes. Le bras contrôle était une compression au bracelet à fortes pressions pendant 60 minutes avec décroissance par la suite et retrait à 120 minutes. Il n’a pas été mis en évidence de majoration des complications hémorragiques avec le chitosane, alors que le temps de compression a nettement diminué. Les mêmes résultats ont été observés pour la voie artérielle fémorale dans d’autres séries(3). L’intérêt majeur du pansement au chitosane est donc la diminution du temps de compression artérielle. Une métaanalyse sur plus de 31 000 patients a montré que cette durée de compression est l’un des principaux facteurs d’occlusion de l’artère radiale après angiographie(6). Un temps de compression plus faible semble aussi améliorer le confort et le vécu du patient. De plus, le pansement au chitosane, du fait de son retrait précoce, présente comme avantage une diminution des temps d’hospitalisation et de soins infirmiers. Conclusion Le chitosane semble avoir des propriétés hémostatiques intéressantes. Il est peu coûteux. Son association à un bracelet compressif le rend simple à utiliser. Son principal atout est de diminuer le temps de compression artérielle. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer son intérêt en termes de complications au point de ponction.

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