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Cas clinique

25 oct 2021

Lésions résistantes « Comment le Shockwave m’a sauvé la mise »

Benjamin HONTON, clinique Pasteur, Toulouse

APPAC 2021

La petite dernière des technologies de modification de la plaque calcique se fait une place au soleil de Biarritz, comme en témoigne sa présence à la session sur les lésions calcifiées de l’APPAC 2021. C’est une année faste pour la lithotripsie intracoronaire qui a obtenu l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) en février à la faveur de la publication des résultats de l’étude pivot CAD III portant sur 384 patients.

Cette étude confirme la très grande sécurité d’utilisation du cathéter Shockwave C2 avec un taux de MACE à 30 jours de 7,8 %, essentiellement représenté par les infarctus périopératoires. En termes d’efficacité, le critère primaire efficacité (effectiveness et non efficacy qui aurait nécessité un comparateur), était défini comme le succès de la procédure (c’est-à-dire, implantation du stent sur le site de lésion, avec une sténose résiduelle inférieure à 50 % et sans MACE hospitalier). L’étude CAD III étant une étude simple bras, la FDA a demandé une étude de comparaison statistique de ce critère avec celui de l’athérectomie orbitale évaluée dans ORBIT II (effectiveness performance goal) avec un résultat sans appel de 92,4 % de succès procédural pour CAD III versus 83,4 % dans ORBIT II (p < 0,001). Vous l’aurez compris, la lithotripsie intravasculaire (IVL) est un vrai game changer dans nos cathlabs et l’objectif de la session était de sortir des sentiers balisés du Disrupt Clinical Program. En effet, les patients/ lésions coronaires inclus dans les études CAD étaient hautement sélectionnés (lésions focales sur vaisseaux natifs, calcifications concentriques, vaisseau de 2,5 à 4 mm) avec de nombreux critères d’exclusion (score Syntax élevé, SCA, tronc commun non protégé, lésions ostiales, etc.), loin de notre pratique quotidienne et de l’attente avide que nous plaçons dans la lithotripsie. Ainsi, nous avons pu échanger autour de deux cas cliniques l’intérêt de l’IVL dans des conditions où celle-ci n’a pas été évaluée par la science, mais dans lesquelles elle est confrontée à nos difficultés quotidiennes et croissantes des calcifications coronaires. Cas n° 1 Madame G., âgée de 83 ans, est une sympathique supportrice du Stade Toulousain, hospitalisée à la suite d’un choc cardiogénique sur un statut tritronculaire diabétique sévère (figure 1). Elle est récusée en Heart Team pour une revascularisation chirurgicale, au regard d’un Euroscore estimant un risque de mortalité opératoire à 71 %, et pour laquelle nous décidons d’une revascularisation percutanée de l’IVA. Les premières inflations de ballons non compliants nous indiqueront rapidement la nécessité d’une technologie de modification de plaque (figure 2), et la fragilité du tableau clinique nous oriente vers l’utilisation de l’IVL, qui permettra le retour de la patiente à son domicile pour la finale de la coupe d’Europe (figure 3).   Ce cas témoigne de la possibilité d’utilisation de l’IVL sur de longues lésions coronaires malgré la courte taille standard de 12 mm et semble une alternative élégante à une athérectomie, à haut risque chez cette patiente en choc cardiogénique. Cas n° 2 Le deuxième cas clinique illustre non pas l’opposition mais la complémentarité des technologies de préparation de la plaque calcique. Ainsi Monsieur C., 81 ans, souffre de 20 % d’ischémie inférieure dans un contexte de lésions étagées et critiques de la coronaire droite, massivement calcifiée (figure 4). Il bénéfice d’une athérectomie rotative de l’ostium jusqu’au troisième segment de la coronaire droite avec une fraise de 1,75 mm. La prédilatation au ballon met en évidence un élément bien connu de biais du guide d’athérectomie au niveau du genu inférieur avec une empreinte résiduelle excentrée de la lésion calcifiée dans la concavité de l’artère (figure 5). Il existe des arguments scientifiques qui seront prochainement présentés au TCT pour penser que la lithotripsie est également efficace dans les lésions excentrées. Ainsi, la délivrance de 80 impulsions a permis de lever l’empreinte avec un résultat final tout à fait satisfaisant (figure 6).

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