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Technologies

15 juin 2017

Le Comet™ : guide FFR online

Patrick DUPOUY, Hôpital privé d’Antony

La FFR (Fractional Flow Reserve) est devenue un classique de la cardiologie interventionnelle moderne. Comment être original en 2017 sur la FFR ? Peut-être en parlant d’une nouvelle façon de l’utiliser ou parce qu’un nouveau matériel nous est proposé.

La récente prise en charge financière par les caisses de l’Assurance Maladie de la FFR n’a curieusement pas fait exploser les indications qui plafonnent en France aux alentours de 10 % des coronarographies. Cet enthousiasme, somme toute modéré pour un concept pourtant simple et qui semblait promis à un avenir débridé, traduit une méfiance que l’ont peut attribuer aux résultats mitigés de certaines études récentes et à l’aspect technique de la FFR. Elle reste en effet une demi-angioplastie obligeant souvent les cardiologues interventionnels à des branchements abscons et à changer de sonde porteuse pour positionner un guide qui n’avait pas, jusqu’à maintenant, les caractéristiques d’un guide classique.   La mesure de la FFR doit être simple, rapide et sécurisée   Le guide doit avoir des qualités de torque, de souplesse et de glisse les plus proches possibles d’un guide d’angioplastie classique. Idéalement, l’opérateur ne doit pas s’apercevoir qu’il s’agit d’un guide de FFR, quitte à le débrancher de sa connectique électronique pour le libérer et lui rendre ses qualités intrinsèques. Ce branchement-débranchement doit lui aussi être techniquement simple, naturel et fiable pour récupérer le signal sans dérive. Enfin, la récupération du signal doit se faire aussi en tache de fond, de facon transparente par rapport aux branchements habituels d’une salle de coronarographie. L’idéal étant de récupérer ce signal sur l’écran d’hémodynamique habituel ce qui permet éventuellement d’en assurer la sauvegarde et d’envoyer directement le résultat vers le logiciel de data base maison. En fonction de l’organisation des différentes salles de coronarographie, on peut décrire deux types d’utilisation du système de FFR. Une utilisation nomade qui permet simplement de déplacer le système d’une salle à l’autre ou une utilisation fixe qui doit s’intégrer au maximum à la baie de cathétérisme existante. Depuis quelques mois, le paysage des possibilités techniques de FFR s’est enrichi d’un nouveau partenaire avec la société Boston Scientific qui nous propose le guide FFR Comet™.   Le guide FFR Comet™   Il s’agit d’un guide performant co-développé avec la société Asahi que les cardiologues interventionnels connaissent très bien pour la qualité de ses produits de haute performance et en particulier son savoir-faire en ce qui concerne la fabrication et le développement de guides d’angioplastie ou de CTO. Le Comet™ est un guide 0,014’’ de 1,85 m de long, conformable, dont l’extrémité de 30 mm Asahi a un poids de 0,8 g donc peu agressive et avec une réponse 1/1 au torque. Le corps du guide est en alliage chrome-cobalt et recouvert d’un revêtement hydrophile PTFE pour assurer une glisse améliorée du guide dans l’artère (figure 1). Figure 1. La connexion avec le câble de 2 m qui relie le guide au boîtier de transmission est mécaniquement simple à utiliser. Elle permet de désolidariser ou de reconnecter le guide au système de facon fiable, répétée, sans perdre les zéros et sans dérive du signal (figure 2 ). C’est un plus certain par rapport à d’autres systèmes où la reconnexion est parfois aléatoire. C’est un aspect fondamental pour l’utilisation d’un guide de pression, puisque seule la libération du guide permet de lui restituer ses qualités physiques intrinsèques (on n’est pas à l’aise avec un boulet à la patte !). Figure 2. Il s’agit d’une technologie fibre optique qui assure une stabilité optimale du signal. Le rafraîchissement quasi permanent de la mesure de pression assure un gain de temps dans la mise en place du système (zéro et égalisation) et permet surtout une étude précise des variations de FFR très utile quand on fait un enregistrement en retrait du guide sur l’analyse des lésions multiples sur une même artère coronaire. Dans sa version nomade, le boîtier FFR Link sur lequel le guide est branché est relié par Bluetooth au système mixte iLab™ et permet l’utilisation du système dans plusieurs salles indépendantes sur un système mixte FFR et IVUS. Dans sa version intégrée, le boîtier FFR Link est relié directement à la baie de cathétérisme (figure 3 ). Il est compatible avec toutes les baies modernes, ce qui permet une utilisation classique du matériel hémodynamique ; le zéro et l’égalisation des signaux se font à l’ordinateur habituel du pupitre. Cette intégration est synonyme de simplicité d’utilisation et de robustesse du signal. C’est aussi un gain de temps appréciable puisque qu’il n’y a pas de machine à approcher ou de nouvel ordinateur à rebooter. C’est la "FFR online", qui n’attend que la volonté de l’opérateur pour se servir d’une chaîne électronique en place.   Figure 3. Conclusion   La FFR est un concept mature qui permet de renseigner directement pendant la coronographie sur le retentissement fonctionnel d’une lésion coronaire. Il faut maintenant gagner en fluidité d’utilisation d’un système qui est appelé à être utilisé dans un nombre croissant de procédures. La FFR doit faire partie de l’environnement de base d’une salle de cathétérisme cardiaque. Dans ce sens les solutions intégrées comme celle que propose la société Boston Scientific avec le Comet™ et la FFR Direct sont les bienvenues. Tout est branché en permanence, il n’y a plus qu’à raccorder le guide au système et à gérer les mesures à partir du pupitre de la baie de cathé. Simplification pour l’opérateur mais aussi pour le personnel qui continue à utiliser les supports auxquels il est habitué. Toutes ces innovations devraient permettre de lever les réticences techniques à la mesure de FFR qui devient ainsi une mesure hémodynamique comme les autres.    Cas clinique    → Ce patient de 62 ans, sportif, présente des douleurs thoraciques atypiques plus ou moins dépendantes de l’effort. Le scanner coronaire montre un athérome calcifiant possiblement sténosant sur l’IVA. La coronarographie confirme l’athérome avec des lésions en chapelet intermédiaires. L’IVA d’aval est relativement tortueuse. Il est décidé de faire une mesure de FFR afin d’orienter la prise en charge thérapeutique. Le guide Comet™ est placé sans difficulté particulière dans la distalité de l’artère et avance bien et facilement dans les tortuosités de l’IVA (photos 1 et 2). Photos 1 et 2. L’analyse et l’enregistrement des courbes se font sur l’écran de la baie d’hémodynamique. Il existe un petit gradient de repos d’environ 10 mmHg. L’injection de produit de contraste provoque une hyperhémie transitoire sur laquelle il a été proposé de faire une mesure de FFR (photos 3 et 4). Photos 3 et 4. Cette hyperhémie est cependant insuffisante et seule l’injection intracoronaire de 140 μg d’adénosine permet de mesurer la FFR qui est négative à 0,82 (photo 5). Il est donc décidé de proposer un traitement médical au patient qui quitte l’hôpital 2 heures plus tard. Lors du retrait, la vérification systématique des 2 courbes de pression coronaire et aortique permet de vérifier l’absence totale de dérive du signal pendant l’utilisation du guide et permet donc de valider la mesure effectuée (photo 6). Photos 5 et 6.

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