Le cardiologue interventionnel doit-il craindre le coroscanner ?

Le coroscanner est apparu dans le paysage cardiologique vers la fin du XXe siècle et s’est progressivement diffusé et démocratisé. La technique s’est améliorée, l’irradiation est de mieux en mieux maîtrisée et de nombreuses études ont étudié d’abord sa précision diagnostique en comparaison avec la coronarographie, puis sa place comme complément et comme alternative possible à la coronarographie, jusqu’à ce que son utilisation apparaisse dans les recommandations au milieu des années 2010 (figure 1)(1). Figure 1. Dans les dernières recommandations sur la maladie coronaire chronique, le coroscanner apparaît comme examen de première intention ou comme alternative à la coronarographie (d’après J. Knuuti et al.(14)). Ne nous y trompons pas : si pour le moment le coroscanner présente encore de nombreuses limites techniques, les progrès technologiques permanents auront tôt fait d’en faire un outil efficient et complet de l’évaluation des patients et de leur orientation thérapeutique. La coronarographie dans des mains expertes est un examen certes peu agressif, rapide, ambulatoire et sûr, mais il n’en reste pas moins coûteux et invasif avec son cortège de iatrogénie et de stress incompressibles. Qui préfèrerait une coronarographie à un examen non invasif qui, en l’espace de quelques minutes, donnerait les mêmes renseignements ? Le coroscanner reste cependant un examen délicat et parfois difficile à réaliser dont l’interprétation des résultats peut prêter à discussion. De nombreux facteurs influent sur la qualité d’un coroscanner et doivent être pris en considération : – liés au patient (apnée, tachycardie) ; – liés à la technique d’acquisition et à l’expertise de l’équipe paramédicale et médicale ; – liés à la maladie athéromateuse elle-même. Les qualités diagnostiques du coroscanner ont été démontrées depuis longtemps. On a d’abord surtout insisté sur l’excellente valeur prédictive négative et la bonne spécificité d’un coroscanner normal permettant d’éliminer sans arrière-pensée une maladie coronaire évolutive chez un patient qui a peu de risque d’être malade (figure 2). Figure 2. Le coroscanner a une grande spécificité et valeur prédictive négative chez des patients à risque intermédiaire même en présence de calcifications modérées. Les recommandations préconisent l’utilisation du coroscanner, éventuellement en première intention, dans des populations à risque intermédiaire mais ne le préconisent pas en cas de risque élevé. Le coroscanner a aussi une place dans les populations à plus haut risque La grande majorité des études se sont, en effet, intéressées à des populations de patients à risque faible ou intermédiaire. Or, si le coroscanner peut être actuellement considéré comme un moyen de sélection de la poursuite ou non des investigations en cas de bas risque, c’est maintenant dans les populations à risque élevé que le coroscanner tente de trouver sa place. Qui dit risque élevé, dit patients plus athéromateux, lésions plus nombreuses et plus complexes. Ce qui n’est pas forcément un problème en soi pour une fonction de gate keeper (gardien de l’accès) aux autres techniques d’évaluation, dont la coronarographie, mais qui devient plus délicat si la finalité est de devenir un outil de la décision thérapeutique. Pour ce type de population à haut risque la sensibilité et la spécificité diagnostiques sont de 95 % et 50 %, avec de nombreux faux positifs, principalement induits par les calcifications, voire les stents(2,3). Essayons de voir ensemble les pistes de développement de cette technique décidément très attractive, performante et dynamique. Les pistes du développement du coroscanner Calcifications La présence de calcifications reste encore une limite importante de l’analyse de la lumière artérielle. Les calcifications provoquent un aveuglement de l’image qui, combiné à une résolution spatiale intermédiaire, empêche une analyse fine de la lumière artérielle et du degré de sténose. Sur un scanner 64 coupes, alors que la sensibilité est peu affectée, il a été montré une diminution très nette de la spécificité linéairement inversement associée à l’augmentation du score calcique coronaire (SC) quelle que soit l’artère étudiée (spécificité 94 % pour SC = 0 et 40 % pour SC > 1 000)(4). Cette décroissance de la spécificité est surtout nette au-dessus d’un score d’Agatston de 400. La densité calcique des plaques n’est par ailleurs pas corrélée au retentissement fonctionnel mesuré par FFR (figure 3)(5). Figure 3. Les calcifications altèrent de façon importante la précision diagnostique du coroscanner, le plus souvent avec une surestimation lésionnelle comme sur cette coronaire droite ou sur cette IVA pour lesquelles le diagnostic d’occlusion avait été décrit sur le coroscanner. Analyse des stents De même l’analyse de stents reste aussi une limite importante du coroscanner, avec les mêmes effets physiques que les calcifications. La détermination de l’existence d’une resténose intrastent, voire d’une occlusion intrastent reste encore relativement imprécise, ce d’autant plus que le stent est associé à une plaque calcifiée. Une métaanalyse évaluant des scanners 64 coupes a conclu à 9 % de stents non analysables et une valeur prédictive positive de seulement 53 %(6). Malgré les progrès techniques, une récente étude avec un scanner 320 coupes a montré que 8 % des prothèses restent ininterprétables pour une sensibilité globale de 92 %, une spécificité de 84 % et une valeur prédictive positive de 46 % alors que le diamètre du stent (< 3 mm) et l’épaisseur des mailles (> 140 μm) restent des indicateurs de mauvaise précision diagnostique (figure 4)(7). Dans ces études, il n’est malheureusement pas fait mention de l’association de lésions calcifiées et stentées pour lesquelles on se doute de la difficulté que peut rencontrer le cardiologue qui interprète les images. Figure 4. Au coroscanner, l’évaluation des stents est souvent problématique mais peut être tout à fait performante sur des stents larges (> 3 mm) si l’examen est de bonne qualité comme pour ce stent de la coronaire droite, en place depuis plus de 10 ans. Les algorithmes et les techniques s’améliorent Pour pallier ces limites, de nouveaux algorithmes et de nouvelles techniques sont développés et évalués qui proposent soit une soustraction des calcifications à partir de la superposition de 2 acquisitions pré- et percontraste sur des scanners mono-énergie, soit une analyse spectrale en énergie virtuelle haute ou basse, soit directement une acquisition en multi-énergie sur des scanners double tube. Parfois au prix d’une augmentation de l’irradiation (6-12 mSv), la précision diagnostique des segments stentés ou calcifiés est améliorée : elle passe de 48 à 76 % dans une série de 174/546 segments très calcifiés, en tenant compte de 14 % de segments non analysables(8). Dans une petite série de 32 patients C.C. Chen et al. ont récemment montré une efficacité équivalente de la soustraction pour les segments calcifiés et stentés avec une amélioration nette de la précision diagnostique de 60 à 90 % et de la valeur prédictive positive de 40 à 90 %(9). Ces résultats paraissent très prometteurs et le sont mais, comme souvent, le diable se cache dans les détails à savoir que, pour cette technique de soustraction, il est demandé au patient une apnée de 20 à 40 secondes. Ce qui n’est pour le moment pas accessible à de nombreux patients. Par ailleurs, les algorithmes de post-traitement ne sont pour le moment pas implémentés sur toutes les machines du commerce (figures 5, 6 et 7). Figure 5. En l’absence de traitement spécifique de l’image, l’analyse de ces longs segments stentés est limitée par le blooming des stents, ce d’autant plus que le stent est de faible diamètre. Figure 6. L’imagerie spectrale mono-énergie haute (150 Kev) permet de diminuer les artefacts liés aux mailles du stent, au prix d’une diminution du contraste et permet de visualiser cette resténose intrastent. Resténose préstent (°), intrastent (x) et poststent (*). Figure 7. À partir de l’acquisition de deux scanners avec et sans contraste, les techniques de soustraction permettent de visualiser les segments artériels intrastent et de supprimer les artefacts liés aux calcifications (d’après C.C. Chen et al.(9)) A : images non soustraites ; B : Images avec soustraction. Comme on le voit, si en pratique quotidienne calcifications et stents sont encore une limite du coroscanner, en particulier sur les aspects d’évaluation fonctionnelle, de nouvelles approches efficientes, bien qu’encore limitées, apporteront très prochainement, des solutions techniques. Le coroscanner, porte d'accès à la coronarographie On a vu les limites du coroscanner et les améliorations envisagées. On connaît aussi ses qualités diagnostiques et sa bonne précision technique quand il est comparé à la coronarographie sur une population à risque prétest bas à intermédiaire. Dans ces conditions, le coroscanner peut-il être une alternative à la coronarographie ? La bonne précision diagnostique lésionnelle n’implique pas forcément une bonne indication de coronarographie tant il est vrai que l’indication de coronarographie doit logiquement être étayée par la validation d’une ischémie myocardique plus ou moins étendue (figure 8). Figure 8. Si le diagnostic lésionnel est aisé sur ce coroscanner qui montre une lésion monotronculaire de l’IVA moyenne, il est difficile d’en évaluer le caractère significatif et le retentissement fonctionnel qui sera évalué par une FFR invasive lors de la coronarographie. Plusieurs études randomisées ont donc comparé le coroscanner ± tests fonctionnels à une prise en charge classique par tests fonctionnels. Les études • Dans l’étude PROMISE (10 000 patients stables), il y avait plus de coronarographies dans le groupe scanner que dans le groupe fonctionnel (12 % vs 8 %), moins de coronarographies négatives(10) et plus de revascularisations (6 % vs 3 %). Par ailleurs, cette étude a été considérée comme négative puisqu’il n’y avait pas de différence d’événements entre les deux groupes à 1 an. • Les conclusions sont un peu différentes pour l’étude SCOT-HEART (20 000 patients stables) en ce qui concerne le taux de coronarographies qui est identique dans les deux groupes (12 % vs 12 %) et le taux de revascularisations proche (11 % vs 9,6 %), alors qu’à 5 ans il existe un bénéfice significatif pour le coroscanner en termes de survenue de décès et d’infarctus(11). • La métaanalyse de M. S. Bittencourt et al. reprend 4 études randomisées (15 000 patients) et confirme l’augmentation du nombre de coronarographies (13 % vs 8 %) et de revascularisations (8 % vs 4 %) après coroscanner(12). Ces résultats montrent que le coroscanner oriente différemment les patients vers la coronarographie et la revascularisation comparativement aux tests non invasifs classiques. Il s’agit de patients dont le risque effectif est finalement très bas avec seulement 6 % de revascularisations dans le groupe scanner de PROMISE et 12 % dans SCOT-HEART. Dans ces conditions de syndrome coronaire chronique à très faible risque, la bonne valeur prédictive négative a finalement peu d’impact si ce n’est que le diagnostic d’athérome non significatif induit une prise en charge médicale plus agressive et bénéfique sur le long terme comme le montrent SCOTHEART et la métaanalyse de M. S. Bittencourt et al.(11,12). • Dans une population de 1 000 patients hospitalisés pour syndrome coronaire aigu NSTEMI, à risque beaucoup plus élevé, la prévalence de maladie coronaire angiographique significative (> 50 %) était de 67 % et la valeur prédictive négative du coroscanner de 91 %, la sensibilité de 96 % et la spécificité de 74 %(13). Ce qui permet aux auteurs de conclure à la possibilité d’évaluer des patients à haut risque par coroscanner (hors recommandations actuellement) et implicitement d’économiser 30 % de coronarographies Comme on le voit, le coroscanner tel que nous le pratiquons aujourd’hui ne se positionne pas encore comme une alternative à la coronarographie chez les patients à risque faible à intermédiaire. Par contre, et de façon peut être contre-intuitive, il permettrait de cibler les patients à coronarographier dans une population de patients plus à risque pour qui la coronarographie paraissait être l’étape suivante logique. Il se révèle comme un gardien de l’accès à la coronarographie, aussi bien qu’aux tests fonctionnels non invasifs dont il peut être aussi un complément s’il est choisi comme méthode d’évaluation de première intention, comme l’y autorisent les recommandations(14). Le coroscanner, alternative à la coronarographie La coronarographie est, on le sait, un examen cliniquement peu rentable pour le diagnostic de la maladie coronaire significative. Dans un large registre de 400 000 patients, M.R. Patel et al. rapportent un taux de positivité angiographique de seulement 38 %, ce qui est en soi peu au regard du caractère invasif de l’examen et de son coût(15). Or, curieusement, le nombre de coronarographies annuelles ne cesse de croître d’année en année, peut être au dépend d’une évaluation prétest insuffisante et certainement accentuée par le développement de la physiologie intracoronaire par guide pression. On a vu que le coroscanner permettait déjà de trier les patients en amont de la coronarographie mais qu’il restait une technique d’imagerie facile mais moins précise que la référence invasive. Le lien entre l’imagerie et la décision thérapeutique réside dans la recherche d’une ischémie plus ou moins large qui se fait par les tests non invasifs ou par la FFR lors d’une coronarographie. Le défaut des tests non invasifs est d’être aveugle à l’anatomie lésionnelle et, à l’inverse, la coronarographie ou le coroscanner seuls sont aveugles à l’ischémie myocardique. Le développement d’algorithmes de calcul d’une FFR sur l’imagerie scanner (FFRCT) est un tsunami en puissance quant à la place du coroscanner dans la cardiologie coronaire du futur (proche). La précision de la mesure FFR-CT comparée à la FFR invasive en tant que valeur dichotomique > ou < à 0,80 est de 82 %. La meilleure correspondance est sans surprise mesurée pour les valeurs les plus extrêmes, 86,4 % pour les FFR-CT < 0,6 et 97,9 % pour les FFR-CT > 0,90 alors que pour les FFR-CT comprises entre 0,7 et 0,8, la concordance n’est que de 46,1 %. Ces chiffres peuvent être rapprochés de la notion de zone grise bien connue dans les discussions autour de la FFR invasive. C. M. Cook et al. montrent aussi une tendance à la sous-estimation de la FFRCT comparée à la FFR invasive(16). Il faut cependant noter que 10 à 15 % des scanners n’étaient pas interprétables (figure 9). Figure 9. La FFR-CT est la résultante de plusieurs processus algorithmiques de traitement d’image qui font intervenir une segmentation en maille des artères coronaires puis l’application sur chaque maille anatomique des équations de dynamique des fluides pour calculer un débit de repos, des résistances microvasculaires et en déduire un débit en hyperhémie. Même si la correspondance n’est pas parfaite et qu’il n’y a pas encore d’études de reclassification de stratégie thérapeutique par le FFR-CT, on voit bien le potentiel de la technique pour trier les patients qui pourraient ou non bénéficier d’une coronarographie. P. S. Douglas et al. ont montré il y a 5 ans déjà que dans une population de patients initialement orientés pour une coronarographie diagnostique et randomisés entre angiographie et FFR-CT, le taux de coronarographies non lésionnelles était de 72 % dans le groupe invasif et de 12 % dans le groupe FFR-CT sans aucune différence de MACE entre les deux groupes sur le suivi clinique à 1 an (figure 10)(17). Figure 10. 70 % des coronarographies ne retrouvent pas de lésions coronaires. L’étude PLATFORM montre que le coroscanner ± FFR CT, en ciblant les patients susceptibles d’avoir une lésion coronaire, permet d’améliorer la rentabilité de la coronarographie sans perte de chance sur le suivi (d’après P.S. Douglas et al.(17)). Pour continuer à se faire peur, dans un registre monocentrique de 800 patients, on notait 90 % de diminution des indications de coronarographie chez les patients à risque intermédiaire et 75 % de réduction chez ceux à haut risque après FFR-CT sans impact clinique sur un suivi un peu court de 3 mois(18). Ce qui amène les auteurs à proposer un algorithme d’évaluation radicalement novateur avec la FFR-CT en première intention comme principale voie d’accès à la coronarographie. Le coroscanner, arbitre de la stratégie thérapeutique De là à décrire le coroscanner et la FFR-CT comme possibles référents décisionnels de la stratégie thérapeutique, il n’y a qu’un pas que l’étude SYNTAX III Revolution a essayé de franchir(19). Sur une petite série randomisée de 223 patients complexes pluritronculaires, deux heart teams différentes ont déterminé le type de revascularisation à proposer à partir de la coronarographie (avec FFR) ou du coroscanner. Sur cette population très sélectionnée, la concordance de la décision finale était de 91 %. L’utilisation de la FFRCT sur l’ensemble de la population permettait de reclassifier 7 % des lésions. En fait, malgré des résultats a priori positifs, cette étude pionnière révèle les limites actuelles du coroscanner. Outre le fait qu’il n’y a pas de suivi clinique qui validerait l’équivalence des stratégies, elle se base sur des coroscanners d’excellente qualité puisque 99 % ont pu être interprétés, parmi lesquels 88 % ont pu avoir une mesure de FFRCT. Comme on l’a vu plus haut, cette excellence n’est pas toujours de mise dans la vraie vie. Une autre étude de 2018 décrit une évaluation anatomique faisable dans 86 % des scanners et dans 80 % de la FFR-CT(20). Malgré cette grande qualité des coroscanners, le score Syntax anatomique est nettement surévalué par le coroscanner (en partie à cause des calcifications). Par ailleurs, il s’agit d’une étude ciblée sur le type de revascularisations, sans forcément beaucoup d’impact clinique. Est-on si loin d’une étude avec suivi clinique de l’impact de la FFR-CT sur le choix de la stratégie thérapeutique globale ? Quel avenir pour la coronarographie ? Le coroscanner est une sorte de couteau suisse de la cardiologie moderne. La modernisation et les progrès fulgurants de l’ingénierie et des algorithmes de post-traitement ouvrent des perspectives initialement insoupçonnées dans la prise en charge des patients potentiellement ischémiques. C’est pour finir la première technique qui allie de façon relativement facile l’anatomie et la physiologie coronaire et représente un peu le graal de tout cardiologue, interventionnel ou pas. Compte tenu des quelques limites techniques actuelles, le coroscanner ne peut prétendre être une alternative à la coronarographie quant à la décision thérapeutique, mais il se positionne de plus en plus clairement comme un check point de l’indication à une coronarographie. Un peu comme l’artériographie périphérique diagnostique qui a disparu dans le début des années 2000, la coronarographie pourrait devenir un examen de 3e intention dans les années à venir. On imagine facilement l’impact profond de ce changement de paradigme sur le fonctionnement actuel des salles de cathétérisme. Il est donc d’une importance majeure et primordiale que les cardiologues s’en rendent compte rapidement, s’investissent dans cette imagerie du futur et se l’approprient.