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Technologies

20 déc 2019

Holter implantable injectable et télésuivi : gadget ou révolution ?

Olivier LE VAVASSEUR, Léonard DESCAILLOT, CH Villefranche-sur-Saône

La place du holter sous-cutané dans notre pratique clinique ne cesse d’augmenter, conformément aux recommandations des sociétés savantes. Le remboursement récent des formes injectables dont l’insertion peut se faire en dehors du bloc opératoire (salles propres) et en externe ouvre la porte à une simplification des parcours de soins. Cette facilité ne doit néanmoins pas galvauder les indications reconnues et éprouvées de ce dispositif.

Dans l’expertise des syncopes inexpliquées, les guidelines de l’ESC 2018 le placent en classe 1A(1). Sa rentabilité diagnostique de plus de 80 % est bien supérieure à une stratégie diagnostique pas-à-pas s’appuyant sur des examens complémentaires le plus souvent non formels, parfois infondés et dont l’iatrogénie non nulle rend nécessaire une prise en charge plus standardisée. Syncopes L’examen clinique comportant systématiquement la recherche d’une hypotension orthostatique et un massage carotidien chez les sujets de plus de 40 ans, associé à un électrocardiogramme à l’état basal intercritique et à la recherche d’une cardiopathie morphologique sur les données échographiques permet de poser un diagnostic dans plus de la moitié des cas. Dans les situations restantes, une exploration électrophysiologique à visée conductive et rythmique sera réalisée en première intention dès lors qu’un bloc bifasciculaire et/ou qu’une cardiopathie morphologique sont documentés. En cas de « normalité » de cette exploration, un holter sous-cutané sera implanté du fait de la faible valeur prédictive négative de l’exploration électrophysiologique dans ce contexte (30 % de faux négatifs). En l’absence d’anomalies électrocardiographique et morphologique, un holter sous cutané sera implanté d’emblée. L’identification d’un lien temporel entre récidive syncopale et anomalie conductive ou rythmique permise par le holter sous-cutané en affirme le lien de causalité. Au-delà de la rentabilité diagnostique inégalée de cette démarche, les coûts de prise en charge sont bien moindres que ceux d’une prise en charge pas-à-pas, du fait de la réduction nette des durées de séjour et ce, malgré le coût du matériel. AVC cryptogéniques L’expertise diagnostique de l’AVC jugé cryptogénique représente la deuxième indication phare d’implantation de holter sous-cutané(2). Après la réalisation d’explorations diagnostiques exhaustives (imagerie carotidienne, surveillance télémétrée en USIN, holter externe de 24 h, ETT, ETO, bilan de thrombophilie chez les patients de moins de 55 ans), plus de 30 % des AVC ischémiques restent inexpliqués. Dans ce contexte, la fibrillation atriale paroxystique, dans plus de 90 % des cas silencieuse, est 9 fois plus souvent diagnostiquée par le holter sous-cutané que lors d’un suivi conventionnel clinique et par holters externes ponctuels. L’implication thérapeutique de cette documentation est majeure, justifiant, du fait d’un score de CHA2DS2-VASc au moins à 2, l’introduction d’un traitement anticoagulant en lieu et place du traitement antiagrégant jusqu’alors suivi(3). Télécardiologie Le suivi de ce dispositif par télécardiologie automatique permet de s’affranchir de consultations itératives, dans l’immense majorité non fructueuses, en ne reconvoquant les patients qu’en cas d’anomalies probantes et/ou de symptomatologie clinique évocatrice. Le temps de consultation de face-à-face économisé pourra être investi à la relecture des alertes et des rapports systématiques de télésuivi idéalement préalablement analysés par une équipe paramédicale dédiée. BIOMONITOR III BIOMONITOR III et outils d’insertion. Le BIOMONITOR III de BIOTRONIK appartient à cette nouvelle génération de holters injectables. L’insertion dans les positions para-sternales habituelles est réalisable par les outils prêts à l’emploi. Il dispose d’une longévité de 4 ans et de toutes les facilités du système de télécardiologie BIOTRONIK. L’enregistrement des asystolies, bradycardies, tachycardies et arythmies, telles que la FA, est automatique et leur transmission quotidienne. L’appareil mémorise également des ECG périodiques et un dispositif de déclenchement est remis au patient, permettant ainsi l’enregistrement de tout épisode symptomatique. Une application smartphone destinée au patient lui permet de devenir acteur dans sa prise en charge : journal des symptômes transmis sur la plateforme, carte de porteur électronique, date de la dernière transmission, etc. La prothèse est compatible IRM 1,5 T et 3 T corps entier, sans réglage préalable.

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