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Études

26 oct 2004

INTER-HEART : une étude majeure sur les facteurs de risque de la maladie coronaire en 2004

F. DIÉVART, clinique Villette, Dunkerque

L’étude INTER-HEART, entreprise à l’initiative de Salim Yusuf, a constitué un moment majeur du congrès de la Société Européenne de Cardiologie. Cette étude montre que neuf facteurs de risque potentiellement modifiables sont fortement corrélés au risque de premier infarctus du myocarde (IDM) et rendent compte de plus de 90 % des IDM dans les populations de 52 pays différents, répartis sur la planète. Ce résultat est concordant chez les hommes et les femmes, dans les différentes régions du monde et quel que soit le groupe ethnique considéré.

Protocole de l’étude INTER-HEART a été menée selon le modèle cas-témoins dans 52 pays répartis sur l’ensemble de la planète (Asie, Europe, Moyen-Orient, Afrique, Australie, Amérique du Nord et du Sud). Les cas étaient constitués par tous les patients, quel que soit leur âge, admis dans les unités de soins intensifs coronaires de 262 centres investigateurs dans les 24 heures suivants le début des symptômes d’un IDM. Les sujets témoins devaient être recrutés dans le mois et demi suivant, dans le même hôpital ou dans la population, avec un appariement sur l’âge (± 5 ans) et le sexe selon des critères prédéfinis, ils ne devaient pas avoir d’antécédent de pathologie coronarienne ou de douleurs thoraciques d’effort. Le recueil des données analysées, effectué par interrogatoires et examens cliniques, devait être réalisé de la même façon pour les cas et les témoins. L’objectif des investigateurs était de colliger 15 000 cas d’IDM et autant de témoins. Neuf facteurs de risque modifiables ont été pris en compte : le tabagisme, un antécédent d’hypertension (données déclaratives) ou de diabète (évalué par la glycémie à l’admission), le rapport taille/hanche, les habitudes diététiques (consommation de fruits et légumes), l’activité physique, la consommation de boissons alcoolisées, le rapport apoB/apoA1 (quantifié par un unique laboratoire à Hamilton au Canada, à l’exception des cas inclus en Chine) et le stress psychosocial (évalué par un interrogatoire permettant d’obtenir un score). Les résultats portent sur l’analyse de 12 461 cas et 14 637 témoins parmi lesquels 76 % et 74 % respectivement étaient des hommes.   Une relation puissante Tous les facteurs de risque analysés sont très puissamment corrélés au risque d’IDM (p > 0,0001) à l’exception de la consommation d’alcool pour laquelle la puissance de la relation est légèrement moindre (p = 0,03). Les facteurs les plus fortement associés au risque sont, par ordre de relation décroissante en puissance : le tabagisme en cours, l’élévation du rapport apoB/ apoA1 (en considérant la différence entre les quintiles le plus bas et le plus élevé), le diabète, l’hypertension artérielle et le stress psychosocial. L’indice de masse corporelle (IMC) était significativement corrélé au risque d’IDM mais de façon moindre que le rapport taille/hanche (obésité abdominale), la relation entre IMC et risque d’infarctus n’étant plus significative lorsque l’analyse multivariée inclut le rapport taille/hanche. La consommation quotidienne de fruits et légumes, une activité physique régulière et une consommation d’alcool trois fois ou plus par semaine sont associées à un risque moindre d’IDM. Lipides et tabac : un risque strictement proportionnel Le risque d’IDM est apparu proportionnel au nombre quotidien de cigarettes fumées avec une relation linéaire lorsqu’elle est exprimée en coordonnées semi-logarithmiques. Ainsi, par rapport aux non-fumeurs, les sujets fumant 40 cigarettes par jour ont un risque d’infarctus du myocarde 9,6 fois plus élevé (IC 99 % : 6,18 à 13,58) (figure 1). De même, lorsqu’elle est exprimée en coordonnées semi-logarithmiques, la relation entre le rapport apoB/apoA1 est linéaire sans seuil discernable avec un rapport de risque de 4,73 (IC 99 % : 3,93 à 5,69) pour le plus haut décile par rapport au plus bas (figure 2). L’analyse de la relation entre facteurs de risque et risque montre que leur effet est multiplicatif et non additif. Ainsi, par comparaison à des patients n’ayant pas ces trois facteurs de risque, l’association d’un tabagisme (le risque x 2,87), d’une hypertension artérielle (le risque x 1,91) et d’un diabète (qui multiplie le risque x 2,37) multiplie le risque d’infarctus du myocarde par 13,01 (IC 99 % : 10,69 à 15,83) alors que la somme mathématique de l’association de ces trois risques est de 7,15. Cette association de trois facteurs de risque rend par ailleurs compte de la survenue de 53 % des IDM. L’association en plus du rapport apoB/apoA1 (quintile le plus élevé/quintile le plus faible) est associée à une multiplication du risque par 42,3 (IC 99 % : 33,2 à 54,0) et rend compte de la survenue de 75,8 % de l’ensemble des infarctus du myocarde. Le risque d’IDM d’un patient qui cumulerait les 9 facteurs analysés par rapport à un patient n’en ayant aucun est multiplié par 129,20 (IC 99 % : 90,4 à 184,99). De même, l’effet des facteurs protecteurs, lorsqu’ils sont présents, est multiplicateur.   Des facteurs de risque universels Le risque d’infarctus du myocarde associé au tabac, à l’élévation du rapport apoB/apoA1, à l’obésité abdominale, au stress psychosocial, aux habitudes diététiques est de même ampleur chez l’homme et la femme. Mais l’association entre facteur de risque et risque d’infarctus n’est pas sensiblement égale entre l’homme et la femme pour les autres facteurs de risque : - l’existence d’un diabète expose la femme à un risque d’infarctus multiplié par 4,26 (IC 99 % : 3,51 à 5,18) et l’homme à un risque multiplié par 2,67 (IC 99 % : 2,36 à 3,02) ; - l’existence d’une hypertension artérielle expose la femme à un risque d’infarctus multiplié par 2,95 (IC 99 % : 2,57 à 3,39) et l’homme à un risque multiplié par 2,32 (IC 99 % : 2,12 à 2,53) ; - la pratique régulière d’une activité physique protège plus la femme (risque diminué de 52 %) que l’homme (risque diminué de 23 %) ; - la consommation régulière et modérée d’alcool protège plus la femme (risque diminué de 59 %) que l’homme (risque diminué de 12 %). Le tabagisme, un mauvais profil lipidique, une hypertension artérielle et un diabète sont associés à un risque plus important d’infarctus du myocarde chez le sujet jeune par rapport au sujet plus âgé alors que le risque associé à l’obésité abdominale est de même ampleur, quel que soit l’âge. La relation entre la survenue d’infarctus du myocarde et les facteurs de risque les mieux corrélés (tabac, paramètres lipidiques, hypertension, diabète, obésité abdominale et stress psychosocial) est apparue aussi puissante dans toutes les régions du monde analysées et dans tous les groupes ethniques pris en compte.   Des critères universels qui renforcent la nécessité de prévention Malgré quelques limites constituées principalement par le fait que cette étude soit du type cas-témoins, INTER-HEART démontre que les principaux facteurs de risque cardio-vasculaire sont universels et permet de valider la relation associée à certains facteurs plus récemment étudiés : le stress psychosocial est un facteur de risque, la consommation régulière de fruits et légumes et la pratique régulière d’une activité sportive sont des facteurs protecteurs. Dorénavant, les bases de la prévention cardio-vasculaire sont claires et ce, à l’échelle de la planète, et cette étude apporte un soutien majeur pour la pratique régulière d’une activité physique et la consommation de fruits et légumes, ainsi que pour le renforcement de la prise en charge des facteurs de risque plus anciennement établis et qui restent d’actualité, comme les dyslipidémies, la pression artérielle et le tabagisme.

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