Faut-il baisser la fréquence cardiaque dans l’insuffisance cardiaque comme dans la maladie coronaire ?

La réduction de la FC améliore le pronostic et la symptomatologie dans l’insuffisance cardiaque… Une méta-analyse englobant 17 essais contrôlés de prévention en post-IDM met en évidence une corrélation entre la réduction de FC de repos et la réduction de la mortalité1. Dans l’insuffisance cardiaque, la baisse de mortalité observée avec les bêtabloquants est, de même, corrélée à la réduction de la FC de repos2 et une autre méta-analyse englobant 23 essais sur les bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque conclut que la diminution de la mortalité globale est liée à l’amplitude de la réduction de la FC3. L’étude SHIFT4 a montré que, dans l’insuffisance cardiaque, et pour des FC de repos ≥ 70 bpm, la réduction sélective de la FC par l’ivabradine, en association à un traitement de base optimisé, permet de réduire de 18 % la mortalité CV et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Cet effet bénéfique est précoce, dès le 3e mois de traitement, et homogène dans toutes les sous-populations à l’exception des sous-groupes selon la FC de repos initiale : l’efficacité de l’ivabradine est plus marquée chez les patients dont la FC de repos était supérieure à 77 bpm (médiane) à l’entrée dans l’étude. La diminution du niveau de risque est corrélée à la FC de repos atteinte sous traitement. Sur le plan symptomatique, une régression significativement supérieure de la classe NYHA est observée dans le groupe ivabradine.    … comme dans la maladie coronaire La FC est un déterminant majeur de la symptomatologie angineuse : son élévation accroît la consommation d’oxygène et réduit les apports, en raccourcissant la diastole, durant laquelle s’effectue la perfusion coronaire. Deux types de traitements ralentisseurs sont disponibles : les bêtabloquants, avec une FC cible de 50 à 60 bpm au repos et l’ivabradine, bradycardisant pur dépourvu des effets secondaires des bêtabloquants. L’efficacité anti-angineuse de l’ivabradine a été évaluée chez plus de 1 800 coronariens stables dans le cadre de deux essais randomisés multicentriques. En monothérapie, l’ivabradine améliore significativement tous les paramètres de l’épreuve d’effort, de façon au moins équivalente à l’aténolol 100 mg5. En association à 50 mg d’aténolol, l’ivabradine apporte une efficacité additionnelle à celle du bêtabloquant, permettant une réduction complémentaire de la FC et l’amélioration des capacités d’effort6. Une analyse en sous-groupes réalisée selon la FC de repos à l’inclusion (> ou ≤ 65 bpm) objective une réduction de FC de repos plus modérée chez les patients peu rapides au départ, mais une réduction de la FC à l’effort comparable dans les deux groupes avec un effet anti-ischémique identique. L’élévation de la FC représente également un facteur de risque de rupture de plaque, événement qui grève le pronostic de la maladie coronarienne. L’étude BEAUTIFUL7 a comparé l’ivabradine à un placebo, en adjonction à un traitement médical optimisé, chez des coronariens stables avec dysfonction VG et FC au moins égale à 60 bpm au repos. Dans le groupe placebo, la mortalité CV est corrélée à la tachycardie  ; par ailleurs, le risque de récidive d’IDM ou de nécessité de revascularisation est plus important quand la FC de repos est supérieure à 70 bpm. Bien que cette étude n’ait pas montré de bénéfice significatif de l’ivabradine sur le critère principal, des analyses exploratoires ouvrent des pistes de réflexion : au sein de la sous-population de patients ayant eu avant traitement une FC ≥ 70 bpm au repos, le nombre d’hospitalisations pour infarctus du myocarde a été réduit de 36 % dans le groupe ivabradine, et le nombre de revascularisations de 30 %. Ces données suggèrent effectivement un effet bénéfique du ralentissement de la FC sur le pronostic, qui devra être confirmé par des travaux actuellement en cours.   E. MILLARA, d’après les communications de P. Jourdain (Pontoise), J.-L. Bonnet (Marseille) et P.-G. Steg (Paris)