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HTA

15 fév 2017

Retour sur les 36es Journées de l’hypertension : regard extérieur

Josiane TANTCHOU, Chargée de recherche – CNRS, Centre Jacques Berque, Rabat, Maroc

Les 36es Journées de l’hypertension artérielle organisées par la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA) se sont déroulées les 14 et 15 décembre derniers sur le Campus des Cordeliers – Université Paris Descartes. Le choix de ce lieu, plutôt que le Palais des Congrès où les manifestations antérieures s’étaient déroulées, avait un sens symbolique fort, quand on sait que l’observance est un des défis de la lutte contre l’hypertension artérielle, et qu’au XIXe siècle, le campus a accueilli un hôpital de l’observance. En face du Campus, se situent la Bibliothèque interuniversitaire de médecine (BIUM) dont le fonds est d’une grande richesse et qui est un lieu incontournable pour les étudiants en médecine, infirmières et paramédicaux, les chercheurs et universitaires dont les travaux portent sur la biomédecine, quel que soit leur angle d’attaque, et le musée d’histoire de la médecine, qui accueillait une exposition autour de Frieda Kahlo, qui fut étudiante en médecine, percutée par un tramway, dont l’oeuvre rappelle à la fois la douleur, la souffrance et la gratitude. Les lieux se prêtaient donc à la réflexion.

Les sociétés française, belge et suisse d’hypertension artérielle étaient parties prenantes de l’événement autour de la thématique : Du diagnostic aux complications. Les journées étaient dédiées au Pr Albert Mimran, qui fut président de la SFHTA, décédé quelques jours plus tôt. Après deux jours d’interventions organisées en ateliers, conférences plénières, symposiums, mises au point, communications orales et sessions de meilleurs posters, il reste que les interventions ou actions efficaces en population pour infléchir la courbe de la prévalence, élever les courbes du dépistage et de l’observance sont attendues. Dans ce compte-rendu, nous proposons un retour sur ces deux journées, pour relever quelques-uns des problèmes posés par la lutte contre l’hypertension, en y apportant un regard extérieur à la pratique de la biomédecine, un regard provenant de l’anthropologie, nourri par des expériences de recherche en milieux hospitaliers au Sud. Comme la plupart des pathologies chroniques, les réflexions visant à lutter efficacement contre l’hypertension artérielle et les maladies cardiovasculaires de manière générale restent occidentalo-centrées. Or, la circulation des savoirs, des patients, la production des standards imposent une prise en compte des contextes différents au sein desquels exercent les praticiens et vivent les patients. Les cardiologues des pays du Sud étaient présents, mais ne sont pratiquement pas intervenus lors des communications orales hors sessions des meilleurs posters pour présenter les défis auxquels ils doivent faire face. Si ici et là on est confronté au défi du dépistage, du contrôle et de l’observance, ils ne se donnent pas à voir de la même manière du fait des contextes socio-économiques, des environnements technologiques et des pratiques administratives qui diffèrent selon les contextes, déteignent sur la pratique clinique et l’expérience de la maladie. Un croisement des perspectives enrichirait praticiens et patients au Nord et au Sud. L’hypertension nous invite à un croisement de regards (Nord-Sud). Il s’agit donc de montrer que les problèmes soulevés par la lutte contre l’hypertension artérielle ne sont pas une nouveauté pour les chercheurs en sciences sociales et de montrer à partir des exemples précis que ramener l’expérience des patients et les contextes au sein desquels ils vivent et sont pris en charge la place qui leur revient dans les réflexions est indispensable si l’on veut arriver à prévenir et lutter efficacement contre cette pathologie. C’est surtout ce contexte que nous tentons brièvement de ramener dans les paragraphes suivants à partir des discussions initiées pendant ces journées. Interrogeons pour commencer le « feeling » du médecin, évoqué lors de la première journée. Quand on parle de science, il semble que les subjectivités soient exclues. Or le médecin pratique avec la science, mais aussi (et surtout dans certains contextes) avec son « feeling » entraîné par des années d’observations et de pratiques. Rendre sa place au « feeling » du médecin ? Le 14 décembre, première journée, dans un atelier au sein de l’amphithéâtre Bliski Pasquier, un des intervenants note : « On se perd un peu dans les recommandations » relatives aux chiffres et cibles tensionnels. Ceux-ci varieraient en fonction de l’âge du sujet, l’existence ou non de comorbidité et en fonction de la race. Dans ses recommandations récentes publiées conjointement avec la Haute Autorité de santé publique (HAS), la Société française de l’hypertension artérielle donne une fourchette et non un chiffre à atteindre à tout prix : 130-139 mmHg pour la systolique et 80-85 pour la diastolique. Or, la discussion laisse penser que si les praticiens sont d’accord pour la fourchette 130-139 mmHg pour la diastolique, la fourchette 80-85 peut s’étendre à ≤ 90 pour la systolique. En matière d’hypertension artérielle, « il n’y a pas de vérité absolue ». C’est ce que souligne un intervenant qui demandera aux médecins présents sur quel(s) critères(s) ils se basent pour définir les cibles à atteindre avec leurs patients. Comment choisir l’objectif du traitement ? Sur quel « feeling » vous basez-vous demande l’intervenant ? Aucun médecin ne répond à la question. Devraiton en conclure qu’il n’y a pas vraiment de cible à atteindre avec les patients ? Quand on parle de cible ici, on envisage un point dans le temps et des objectifs à atteindre à ce point dans le temps. On peut interpréter l’absence de réaction des médecins de deux manières : il y a un objectif général qui est de faire baisser la tension artérielle. Mais il n’est pas articulé à des temporalités précises, il n’est pas évalué dans le temps. C’est-à-dire 6 mois après avoir été mis sous traitement, si le patient revient avec les mêmes chiffres tensionnels, cela n’inquiètera pas ou n’alertera pas nécessairement le médecin. S’il est alerté, dans la mesure où aucune cible précise n’a été définie entre le médecin, le patient et éventuellement une infirmière, le médecin ne peut que s’en prendre à lui-même, c’est-à-dire se taire et demander aux patients d’essayer d’être observant, de respecter les règles d’hygiène de vie. Là en l’occurrence, il y aura toujours quelque chose que le patient n’aura pas fait ou n’aura pas assez fait ! La question laisse supposer que quand bien même il y aurait des standards et des normes encadrant les pratiques professionnelles concernant la prise en charge de l’hypertension artérielle, les cibles varieront selon les patients et les ajustements seront réalisés souvent en fonction du « feeling » du praticien. La nature résiste à la standardisation. Médecins et paramédicaux devraient savoir détecter une « fatigue de la prise de médicaments » (drug holiday) afin de développer un discours remotivant. Nous abordons ainsi la question de l’observance des traitements, sujet aussi largement traité par les sciences sociales, un des défis à relever en matière de lutte contre l’hypertension artérielle comme dans la plupart des maladies chroniques. Ainsi la SFHTA est en train de réfléchir à un outil « connecté » EvalObs(1), qui permettrait d’évaluer l’observance et de calculer les risques d’inobservance. Le défi de l’observance Il semble en matière de lutte contre l’hypertension, comme dans la plupart des pathologies chroniques, que la recherche clinique permet de mieux comprendre l’hypertension artérielle, mais le comportement des patients (observance des traitements et changement des comportements alimentaires) reste en dehors de la portée des praticiens. Ici, les sciences sociales auraient un rôle important à jouer. En France, et dans la plupart des pays Européens, un système d’assurance permet aux patients d’être remboursés en partie des frais engendrés par la maladie, libérant le patient d’une partie des coûts directs de sa pathologie, qui dans les pays du Sud restent un frein réel à l’observance. À ces coûts directs, s’ajoute la non-observance du système de santé. En effet, en matière d’observance, le patient et le système de santé sont impliqués. Au Sud, l’offre de soins dans les structures de première ligne est gratuite dans certains pays comme le Maroc. Les patients y obtiennent gratuitement leur traitement antihypertenseur. Cependant, régulièrement, les ruptures de stocks obligent les patients à devoir s’approvisionner en officine pour rester observant. Or, les patients qui consultent dans ces structures de première ligne sont pour la plupart démunis(2). Leur provision en médicament, donc leur observance dépendra de l’observance du système de santé. S’ils ne reçoivent pas de traitement auprès des structures de première ligne, ils n’en achèteront pas. Dans ces cas, l’observance des patients dépend de celle du système de santé (Tantchou 2007 ; Tantchou 2016). Avant d’être observant, il faudrait que le patient soit diagnostiqué. Or, il semble que les mesures de pression artérielle ne soient pas toujours effectuées correctement. La mesure On connaît les recommandations préconisées par la SFHTA pour la mesure de la PA. Selon Lyne Cloutier(3), quand bien même la prise de la tension artérielle serait la pierre angulaire de la prise en charge de l’hypertension artérielle, la technique n’est pas correctement mise en œuvre par les professionnels de santé paramédicaux. Les expériences individuelles chez le médecin généraliste en France et des observations conduites dans les espaces hospitaliers au Nord et au Sud le confirment. La pression artérielle est rarement mesurée sur les deux bras en consultation comme cela est recommandé. De manière générale, au lieu d’être silencieux, le médecin poursuit l’interrogatoire du malade pendant la mesure. Parfois, c’est au moment où l’appareil automatique se met en marche que le médecin regarde les examens ramenés par le malade et lui pose des questions, le rassure, ou l’encourage. Le patient peut de son côté profiter de ce moment pour raconter des anecdotes, demander quelques précisions ou simplement remercier le médecin. En conclusion : agir pour le dépistage Le congrès s’est achevé sur trois défis : Comment faire pour augmenter le pourcentage des patients contrôlés ? Comment augmenter les pourcentages de l’observance ? Comment atteindre les hypertendus qui s’ignorent ? Sur ce dernier point, la lutte contre le sida pourrait donner quelques pistes. Pour prévenir la transmission du VIH, les coiffeurs avaient été formés et du matériel leur avait été donné, pour stériliser les instruments de coiffage. L’hypertension est associée au stress (parfois mal) chez certaines populations(3). Lorsqu’on se rend chez le coiffeur, on est détendu, on veut « se faire du bien ». On pourrait envisager d’équiper les coiffeurs volontaires de tensiomètres. Sans nécessairement le dire aux clients, ils apposeraient dans le salon de coiffure et sur la grille tarifaire un message disant qu’une prise de tension artérielle était disponible. Le coiffeur serait formé et un numéro de téléphone serait confié pour une prise en charge éventuelle. Nous envisageons une étude exploratoire dans cette perspective. 1. http://www.comitehta.org/evalobs/ 2. Les plus nantis qui disposent d’une assurance se font suivre dans le secteur privé. 3. Mme Lyne Cloutier. Intervention du 15 décembre : la prise en charge de l’hypertension artérielle, perspective canadienne.  

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