SCA chez la femme : quelles spécificités ?

Pourquoi le pronostic est-il moins bon ?    Selon les données recueillies dans les registres, l’incidence du SCA chez les femmes jeunes (< 60 ans) est en augmentation, et ce, bien que l’âge de survenue de cet événement soit globalement de 5 à 10 ans plus tardif chez les femmes comparativement aux hommes. Plusieurs comorbidités sont également plus fréquentes chez les femmes : HTA, diabète, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, antécédents cérébrovasculaires ; inversement, le tabagisme et les antécédents d’infarctus myocardique sont plus fréquents chez les hommes. D’autres facteurs de risque sont souvent retrouvés chez les femmes, tels que l’inflammation (plus importante dès la puberté), l’insulinorésistance, l’obésité androïde et le déficit estrogénique.  Le pronostic des SCA ST+ ou STest moins bon ; le risque de mortalité précoce (premiers jours) est multiplié par 1,5, et d’autant plus élevé que les femmes sont jeunes. Le sexe féminin est en soi un facteur de mauvais pronostic, même après correction sur d’autres facteurs de risque, mais ce mauvais pronostic ne semble pas inéluctable à condition d’adapter la prise en charge. En effet, l’analyse des registres montre un délai d’appel aux urgences plus long chez les femmes et, selon les registres, des délais de transfert parfois prolongés et un moindre recours à l’angiographie diagnostique, ce qui sous-entend moins de reperfusion et davantage de complications. Il est donc probable qu’en améliorant tous ces paramètres de la prise en charge, le pronostic du SCA s’en trouverait largement amélioré chez les femmes, d’autant que les différences selon le sexe s’estompent dès lors que les femmes bénéficient d’une prise en charge actualisée, ce qui suppose de recourir aux stents de dernière génération qui peuvent plus facilement s’adapter aux particularités anatomiques.  Néanmoins, les femmes présentent plus volontiers des atteintes coronariennes atypiques : un quart des infarctus surviennent sans sténose coronarienne serrée, la responsabilité pouvant être imputée à des mécanismes de remodelage, à des micro-embols, voire à des lésions particulières (dissection, coronarite, maladies autoimmunes). Les pontages paraissent également plus complexes chez les femmes en raison de lésions plus diffuses et de la petitesse des vaisseaux coronariens. Une dernière différence concerne la réadaptation cardiaque, moins souvent proposée aux femmes et moins souvent acceptée par celles-ci.  Non seulement la prise en charge en urgence du SCA est défaillante chez les femmes, mais elles reçoivent moins de thérapeutiques, aspirine, clopidogrel, anti- GPIIb/IIIa, etc.   Les traitements antithrombotiques ont-ils un effet comparable quel que soit le sexe ?    Il faut tenir compte des particularités hormonales et morphologiques chez la femme, éventuellement responsables d’un métabolisme différent des agents pharmacologiques.  Du point de vue de l’hémostase, les plaquettes et les méga caryocytes expriment des récepteurs estrogéniques ; le thromboxane A2 et la NO synthase sont modulés par les estrogènes et les androgènes. L’activité plaquettaire et la coagulation varient selon les cycles hormonaux, les périodes pré- et postménopausique et les traitements hormonaux. Globalement, les femmes saines présentent une hyper - activité plaquettaire (expression augmentée des récepteur s GPIIb/IIIa) et le caillot a des caractéristiques prothrombotiques plus prononcées, avec une vitesse d’expansion accélérée.  L’aspirine est plus rapidement absorbée, distribuée dans un volume plus important, mais son effet sur l’inhibition plaquettaire est identique. Les données concernant les antiplaquettaires PY12 sont moins fournies, mais le degré d’inhibition plaquettaire semble identique. L’aspirine, le clopidogrel et les statines ont un effet équivalent sur la CRP.  Bien que les estrogènes soient associés à une diminution des taux de fibrinogène, d’antithrombine III, de protéine S et de PAI-1, alors que la testostérone augmente le facteur VII, le plasminogène et l’antiplasmine, les tests globaux de coagulation sont semblables dans les deux sexes ; toutefois, le temps de saignement est statistiquement plus long chez les femmes.  En prévention primaire, les antiagrégants plaquettaires sont plus efficaces sur les AVC chez la femme et sur les IDM chez l’homme. En prévention secondaire, le clopidogrel tendrait à être plus efficace chez les hommes en prévention des événements. Il semble par ailleurs sans bénéfice sur la mortalité chez les femmes, mais tout aussi efficace que chez l’homme en bithérapie en prévention des récidives d’IDM. Toutefois, la sous-représentation des femmes dans les essais cliniques n’autorise pas de conclusion définitive.  L’effet des anti-GPIIb/IIIa a fait l’objet de plusieurs méta-analyses qui objectivent :  • dans les SCA ST-, un effet délétère chez les femmes et bénéfique chez les hommes ;  • dans les SCA ST+, un effet bénéfique équivalent, voire encore plus marqué chez les femmes.  Il n’y a pas d’interaction entre le sexe et les anticoagulants.   Un surrisque hémorragique ?    Quel que soit le registre ou l’étude, les femmes ont clairement un surrisque hémorragique (x 2), ce qui implique davantage de transfusions et une augmentation de la mortalité. Les hémorragies majeures liées au point d’accès fémoral sont plus fréquentes chez la femme que chez l’homme. Quant aux traitements antiplaquettaires, le clopidogrel, mais pas l’aspirine, fait davantage saigner les femmes que les hommes.  Le surdosage en anti-GPIIb/IIIa est responsable d’un surrisque hémorragique. Le dosage de ces molécules doit être ajusté à la clairance de la créatinine et, dans les essais cliniques, les femmes étaient pour moitié surdosées contre 17 % des hommes.  Au total, la frilosité observée chez les femmes en termes de thérapeutiques à la phase aiguë du SCA comme en prévention secondaire est liée à la crainte des événements hémorragiques, bien que le bénéfice clinique net de ces traitements soit important. Il faut par conséquent appliquer les recommandations en considérant que l’appartenance au sexe féminin est un facteur de risque hémorragique.   D’après un symposium Correvio, APPAC « Urgences femmes : prise en charge et traitements du SCA », avec la participation de F. Schiele (Besançon), S. Manzo-Silberman (Paris) et F. Beygui (Caen)