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Technologies

15 déc 2020

Utilisation des microcathéters simple et double lumière dans l'AOMI

Nicolas LOUIS, chirurgien vasculaire, Hôpital Privé Les Franciscaines, Nîmes

Le traitement endovasculaire de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) a énormément progressé depuis une décennie.
Une amélioration constante des résultats est observée, due aux développements de la technologie des stents, l’utilisation de ballons actifs, et des systèmes d’athérectomie(1). La grande majorité des études est axée sur le traitement de l’artère fémorale superficielle et de l’artère poplitée. En revanche, le traitement endovasculaire de la fémorale commune, faussement appréciée comme une zone de flexion, est historiquement considéré comme une zone de non stenting(2). L’étude TECCO (Traitement des lésions athéromateuses de l’artère fémorale commune par technique endovasculaire versus chirurgie ouverte) a montré une diminution de la morbidité et de la mortalité peropératoire tout en conservant une perméabilité à moyen terme comparable au traitement chirurgical conventionnel(3). Les résultats de plus en plus satisfaisants, conjointement au vieillissement de la population, et l’augmentation constante du nombre de patients diabétiques nous a conduit à traiter des lésions de plus en plus complexes.

L'un des derniers défis dans l’artériopathie est la gestion des occlusions chroniques complexes (lésions très calcifiées, ou englobant des bifurcations artérielles) qui nécessitent l’utilisation de matériel dédié. Depuis maintenant plus de 2 ans, nous avons accès à du matériel de CTO (chronic total occlusion) initialement utilisé en cardiologie interventionnelle. Ce matériel (guides et de microcathéters) doit être adapté en fonction de la spécificité de l’occlusion. L’avantage de ce matériel est de permettre une progression dans la bonne lumière en évitant un passage sous-intimal avec la gestion d’une réentrée potentiellement complexe. Nous allons aborder le bénéfice de l’utilisation des microcathéters de franchissement de dernière génération. Biotronik a fait le choix via son partenariat de distribution avec la société IMDS de proposer aux chirurgiens vasculaires trois différents types de microcathéters de dernière génération, indiqués pour les lésions des membres inférieurs : est un microcathéter simple lumière dont la technologie combine un double tressage à un guide de support intégré et dont le système de verrouillage proximal unique multiplie entre 3 et 10 fois le pourvoir de pénétration du guide afin de limiter le besoin de recourir à une escalade de guides (figure 1). Figure 1. Construction du microcathéter simple lumière NHancer ProX (NX3). est un microcathéter à double lumière RX/OTW (1 port de sortie latéral). La technologie double lumière (coaxiale et échange rapide) permet de simplifier les procédures à deux guides en assurant un accès facilité aux anatomies vasculaires difficiles. Un autre intérêt dans les occlusions fémoropoplitées de ce microcathéter double lumière est la gestion des collatérales au niveau de la chape proximale. Un guide est positionné dans cette branche, la recanalisation se fait par l’autre lumière évitant ainsi un passage sous-intimal en regard de cette dernière. Le corps tressé et le stylet amovible permettent d’obtenir différents niveaux de push et de support. Il dispose d’une extrémité polymérique flexible et radio-opaque (figure 2). Figure 2. Construction du microcathéter double lumière RX/OTW NHancer RX. est un microcathéter à double lumière OTW et triple ports de sortie. À la différence des autres microcathéters double lumière traditionnels (type NHancer RX) qui possèdent 2 lumières, un échange rapide (RX) et une coaxiale (OTW), avec un seul port de sortie latéral, le ReCross est un microcathéter double lumière actuellement unique sur le marché. En effet il dispose de 2 lumières OTW et de 3 ports de sortie dont 2 ports latéraux opposés à 90° (figure 3, A et B). Figure 3. A et B : Construction du microcathéter double lumière OTW ReCross et visualisation des 3 ports de sortie. C : Indications des microcathéters double lumière. L’entrée blanche est associée à deux sorties, au choix : la sortie distale n° 1, la sortie latérale n° 3 ; l’entrée bleue, elle, est associée à la sortie latérale n° 2 opposée à la sortie latérale n° 3. Il s’agit d’un dispositif multifonctionnel qui peut être utilisé dans la plupart des indications des microcathéters simple lumière traditionnels ou utilisable comme cathéter double lumière ou comme dispositif de sortie-réentrée (figure 3, C). Cas clinique n°1 Ce patient de 66 ans présente une AOMI du membre inférieur droit après 150 mètres depuis 2 ans, avec comme principal facteur de risque cardiovasculaire un tabagisme sevré à 25 P/A. L’angioscanner montre une longue occlusion fémorale superficielle de 180 mm peu calcifiée dans sa portion proximale mais avec une volumineuse calcification au niveau de la chape distale (figure 4). Figure 4. A : Reconstruction scannographique en mode centerline de l’occlusion. B : Modélisation de la volumineuse calcification de la chape distale ; le point 2 représente la fin de l’occlusion menant à la vraie lumière. Planification de la procédure La stratégie endovasculaire envisagée est une recanalisation antérograde controlatérale avec un introducteur long de 6 F. Le choix du matériel de CTO est essentiel dans la réussite d’une recanalisation. Nous avons une longue occlusion avec une chape distale débouchant sur une lumière millimétrique au niveau d’une volumineuse calcification (figure 5, C). Un guide de CTO en 0,014’’, préformé de 3,5 gf associé à un microcathéter 0,014’’ ont été choisis. Pour cette lésion complexe, le microcathéter simple lumière choisi est le NHancer ProX (NX3). La fonction du microcathéter est d’optimiser les performances du guide ainsi que sa durabilité en permettant à son extrémité de travailler avec peu contrainte. Lorsque sa forme n’est plus rectiligne (figure 5, B), le guide perd son pouvoir de pénétration, le microcathéter doit donc être avancé dans l’occlusion. La manipulation du microcathéter est essentielle, la progression doit se faire en réalisant deux rotations de 90° dans le sens antihoraire puis deux rotations dans le sens horaire. C’est son architecture qui le fait progresser, un mouvement de poussée entraîne simplement la déformation de sa partie proximale (figure 5, A et B). La stabilité du NHancer ProX (NX3), dans l’occlusion a permis d’augmenter le pouvoir de pénétration du guide et de limiter le besoin de recourir a une escalade de guides à rigidité incrémentale. Ainsi, la réentrée s’est faite avec le même guide au niveau de la chape distale calcifiée figure 5, C). Le reste de la procédure a été réalisé sur le même guide et a consisté en une angioplastie longue couplée à deux ballons actifs (figure 5, E). Figure 5. Les cercles jaunes, rouges et violets sont situés au début, au milieu et à la fin de l’occlusion respectivement. A, B : Montre la progression du guide et du microcathéter NHancer ProX (NX3). Les flèches rouges montrent les mouvements du microcathéter pour progresser dans l’occlusion. La flèche noire montre la déformation du guide, traduisant sa perte de force de pénétration et nécessitant le support du microcathéter. C : Zone de sortie de l’occlusion. D : Guide dans la lumière. E : Résultat final. Cas clinique n° 2 Il s’agit d’une patiente de 72 ans qui présente une AOMI du membre inférieur gauche aux alentours de 50 mètres, avec comme principal facteur de risque cardiovasculaire un tabagisme actif à 60 P/A. Antécédents : mélanome du pied gauche, la patiente a bénéficié de deux curages ganglionnaires inguinaux en 1975 et 1982 respectivement, associés à une radiothérapie externe néo-adjuvante. Une prothèse totale en hanche gauche a été implantée en 2008 pour une ostéonécrose radique. L’angioscanner confirme les données échographiques avec une occlusion de la fémorale commune gauche de 55 mm ainsi qu’une occlusion des segments proximaux de la fémorale superficielle et profonde. L’analyse scannographique confirme une médiacalcose sévère avec un volumineux bourgeon devant l’ostia de la fémorale profonde (figure 6, B). Figure 6. A : Reconstruction scannographique en mode centerline de l’occlusion. B : Mode de perfusion qui montre les calcifications, l’étoile correspond à la plaque au niveau de l’ostium de la fémorale profonde. C : Artériographie initiale. La stratégie endovasculaire envisagée est une recanalisation de la fémorale commune et fémorale superficielle avec tentative de recanalisation de la fémorale profonde. Procédure Une approche controlatérale a été réalisée avec mise en place d’un introducteur 7 F, couplé à un cathéter porteur 6 F pour avoir une meilleure stabilité dans la fémorale commune. La première étape a été la recanalisation de la fémorale superficielle (FS), au moyen d’un guide de CTO très faiblement grammé (0,8 gf) avec une extrémité très effilée en 0,009 assisté du microcathéter simple lumière NHancer ProX (NX3). Le rôle de ce guide très effilé est de pouvoir naviguer dans des microchenaux potentiellement présents dans l’occlusion. L’utilisation d’un guide de CTO plus grammé risquerait de disséquer et de modifier l’anatomie de la plaque en regard de l’ostia de la fémorale profonde. La seconde étape a été la recanalisation de la fémorale profonde. La première recanalisation ayant été réalisée dans la vraie lumière, le choix d’un cathéter double lumière s’impose. L’autre option serait d’essayer de recanaliser avec un guide en parallèle du premier, mais la complexité de la lésion semble compromettre cette technique. À l’inverse, l’apport du microcathéter double lumière type NHancer RX simplifie la procédure, puisqu’il apporte le support et l’orientation nécessaire pour tenter de recanaliser la fémorale profonde avec une chape proximale très calcifiée (figure 6, A). Notre choix s’est porté sur le cathéter ReCross. Ses deux sorties diamétralement opposées permettent dans des occlusions calcifiées d’avoir une sortie proche du vaisseau cible. Un cathéter double lumière classique risquerait d’être difficilement orientable dans cette lésion calcifiée (figure 7, C). Figure 7. A : Recanalisation de la fémorale superficielle (FS) grâce à un guide dédié aux microchenaux. B : Microcathéter ReCross à triple port de sortie, sortie droite à l’opposé de l’ostium de la FP. C : Microcathéter ReCross à triple port de sortie, sortie gauche dans l’axe de la fémorale profonde (FP). D : Guides en place dans la FS et la FP. E : Résultat final. La recanalisation a été effectuée avec l’utilisation de deux guides de CTO. Le premier très grammé pour forer la chape distale, le second moins grammé pour une réentrée sous la calcification. La reconstruction du trépied fémoral a nécessité une technique de T-stenting avec 4 stents montés sur ballons (en repassant dans les mailles du stent positionné devant l’ostia de la fémorale profonde). Cette procédure a été réalisée avec 2 microcathéters, 3 guides de CTO, 4 ballons Pantera® Pro (Biotronik) et 4 stents montés sur ballons (3 PRO-Kinetic Energy Explorer et 1 Dynamic Renal, Biotronik). Conclusion La connaissance et le choix du matériel endovasculaire sont primordiaux dans la stratégie des CTO complexes. Une courbe d’apprentissage est nécessaire pour bien connaître et maîtriser les techniques de CTO (drilling, perforation et push deflecttorque techniques) ainsi que celles de manipulation des microcathéters et des guides. Le couple microcathéter/guide est indispensable pour la réussite des CTO fémoropoplitées et jambières afin d’augmenter les performances et la résistance des guides. Les cathéters double lumière ouvrent une nouvelle ère dans la prise en charge des troubles trophiques car tout en simplifiant les procédures, ils préservent toutes les artères, augmentant ainsi le run-off vers le pied. Voici notre algorithme de microcathéter en fonction de la complexité de la CTO (figure 8). Figure 8. Algorithme des microcathéters.

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