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15 mar 2019

Système de fermeture MYNXGRIPTM : une usine à gaz ou la meilleure solution ?

Laurent CASBAS, Chirurgien vasculaire, Centre de chirurgie thoracique, vasculaire et endocrinien, Clinique Rive Gauche, Toulouse

Les techniques percutanées vasculaires constituent une part prépondérante de la prise en charge de la pathologie artérielle. Actuellement, pour ce type de procédure, il est de plus en plus recommandé une hospitalisation en unité de chirurgie ambulatoire. L’intérêt de la réalisation des interventions endovasculaires en unités d’hospitalisation ambulatoire est pluriel : moindre retentissement sur l’habitus du patient, économies de dépenses pour les établissements de santé et, ce qui reste encore à démontrer, des économies pour le système social de santé.

Le facteur limitant à cette prise en charge est la sécurisation de l’hémostase au point de ponction artérielle et il est indispensable de chercher à éviter un hématome qui peut potentiellement entraîner une détresse hémodynamique et engager le pronostic vital. Bien que ce ne soit pas une obligation technique ou réglementaire, il est possible de sécuriser le point de ponction grâce à un système de fermeture percutanée, dont le but est de minimiser les risques de survenue d’un hématome au point de ponction. Les systèmes de fermeture peuvent être classés en deux catégories, les systèmes actifs qui vont utiliser des sutures, des clips ou des bouchons avec ancre, et les systèmes passifs qui introduisent des agents hémostatiques ou d’étanchéité pour sceller la paroi artérielle. Bien que l’on dispose de peu de données sur l’efficacité des dispositifs actifs par rapport aux dispositifs passifs, il est habituel de considérer que les premiers confèrent une sécurité accrue mais au prix du dépôt de matériel dans la lumière de l’artère ou la paroi du vaisseau, ce qui pourrait potentiellement entraver le flux, décoller une plaque d’athérome, ou encore, entraîner une infection sur le matériel. L’originalité du système de fermeture artérielle MYNXGRIPTM (figure 1) est de combiner les deux concepts de fermeture, en étant à la fois actif et passif. Figure 1. Le système de fermeture artérielle MYNXGRIPTM de CORDIS. Les avantages des deux types de dispositif de fermeture sont associés. Le dispositif MYNXGRIPTM offre la sécurité d’une fermeture mécanique associée à la sureté d’une fermeture extravasculaire, sans suture ou implant, et se dissout en 30 jours ne laissant rien derrière (left nothing behind). Ce dispositif complète aujourd’hui des procédures type ponction, vessel-prep, ballon actif, fermeture extra-artérielle, où aucun matériel n’est laissé dans l’artère. Le produit de scellement du dispositif MYNXGRIPTM se compose de polyéthylène glycol (PEG) (figures 2 et 3), un polymère hydrosoluble, bio-inerte, non thrombogène. Pendant toute la procédure de mise en place, un scellement temporaire endovasculaire est assuré par le ballon situé à l’extrémité distale du dispositif. Figure 2. Produit de scellement avec la technologie du Grip Tip ; le grip s’arrime au vaisseau et le Tip de polyéthylène glycol (PEG) se place au-dessus, dans le trajet de ponction. Figure 3. Vaisseau bovin suspendu par le produit de scellement. Des études cliniques montrent l’efficacité du dispositif MYNXGRIPTM, notamment versus ANGIOSEAL™(Terumo)(1). Il n’y a pas de différence en termes d’efficacité et de sécurité. Le dispositif MYNXGRIPTM a le marquage CE pour être aussi utilisé pour un accès antérograde. Dans cette indication, une étude publiée en 2017(2) montre des résultats positifs en termes de succès de procédure (95 %, 63 sur 66 patients). Le suivi des événements à 30 jours ne montre aucune complication sévère. Des complications mineures ont été observées : compression manuelle de 30 minutes (n = 1) et compression mécanique (n = 2). Tous les patients ont pu sortir le jour même de la procédure, en moyenne au bout de 4 h 54. Une analyse rétrospective des complications aux sites de ponction nécessitant une chirurgie sur 11 000 procédures (6 ou 7 F) montre un moindre recours à la chirurgie pour le dispositif MYNXGRIPTM versus ANGIOSEAL™ (0,06 % vs 0,61 % ; p < 0,0001). Seuls deux patients avec le dispositif MYNXGRIPTM ont eu recours à la chirurgie pour évacuer un hématome ou drainer un abcès. Il n’y a pas de différence entre le dispositif MYNXGRIPTM et la compression manuelle. Il est reproché au dispositif MYNXGRIPTM une complexité de manipulation. Certes, il faut respecter plusieurs étapes et une courbe d’apprentissage est nécessaire – cette courbe d’apprentissage est également indispensable pour l’utilisation des autres systèmes de fermeture. Pendant l’année 2018, dans notre centre (clinique Rive Gauche, Toulouse) 137 MYNXGRIPTM (5, 6 et 7 F), ont été utilisés avec succès, en voie antégrade ou rétrograde, par trois opérateurs différents. Une fois passée la courbe d’apprentissage, aucune complication majeure n’est survenue, et aucune reprise chirurgicale n’a été nécessaire. Figure 4. Présentation du système MYNXGRIPTM. Figure 5. Le système MYNXGRIPTM est inséré dans l’introducteur jusqu’à la marque blanche. Figure 6. La pose en trois étapes, avec le moyen mnémotechnique « vert/vert/vert » pour retenir plus facilement les étapes. A : En premier, le vert du système MYNXGRIPTM est descendu. B : En deuxième, le vert de l’introducteur (évidemment ce moyen ne marche qu’avec les 6 F !) est remonté. C : Troisième étape, la bande verte du petit cathéter blanc est maintenue visible. Figure 7. C’est la main qui tient l’extrémité proximale qui joue le rôle principal : elle assure l’hémostase du point de ponction et maintient le ballon contre la paroi artérielle. Figure 8. La main qui tient l’extrémité distale maintient sans force le cathéter blanc pendant 30 secondes. Puis le système MYNXGRIPTM est laissé en place 90 secondes. Figure 9. Enfin, le ballon d’occlusion temporaire est dégonflé. L’absence de saignement au sein du cathéter blanc signe la bonne mise en place du bouchon de PEG, l’hémostase est obtenue. Figure 10. Si l’hémostase a été obtenue correctement avec l’absence de saignement par le cathéter blanc, un pansement compressif n’est pas nécessaire. Un simple pansement sec est mis en place. Le lever et la déambulation sont possibles à la 3e heure postopératoire. MYNXGRIP™ est utilisé pour sceller les sites d’accès à l’artère fémorale et à la veine fémorale tout en réduisant le temps jusqu’à l’hémostase et jusqu’à la reprise de la marche chez les patients ayant subi un cathétérisme diagnostique ou une intervention endovasculaire avec une gaine d’intervention de 5 F, de 6 F ou de 7 F. Avant utilisation, prendre connaissances des « Notices d’utilisation » jointes à chaque produit pour connaître les indications, les contre-indications, les effets secondaires, l’utilisation recommandée, les mises en garde et les précautions. CORDIS et MYNXGRIP™ sont des marques déposées de Cardinal Health et peuvent être enregistrées aux États-Unis et/ou dans d’autres pays. Toutes les autres marques appartiennent à leurs détenteurs respectifs. Le dispositif de fermeture vasculaire MYNXGRIP™ est fabriqué par Cardinal Health et fait partie du portefeuille Cordis. Document réservé à l’utilisation des professionnels de santé. Mars 2019. 100533034.

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