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Lu pour vous

15 mar 2021

Les recos, les recos !

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Le suivi de nos patients est assez standardisé mais on s’aperçoit que des différences existent entre collègues ou établissements. Que disent les recommandations ?

Méthodes Recommandantions de la SVS (2018). Méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) avec des recommandations classées en fortes ou faibles et un niveau de preuve haut, intermédiaire ou bas. Le suivi dépend du système de santé, du coût, de la pathologie, du patient. Le tout est à manipuler par chacun pour aboutir à un suivi sur mesure pour chaque patient. Résultats • Carotides extra-crâniennes. L’enjeu est le dépistage de la resténose (de 3- 10 % à 1-4 ans) et la surveillance controlatérale. Écho-Doppler postopératoire puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuel. Mêmes critères NASCET pour une resténose (80 % de sténose c’est un PSV ≥ 340 cm/s ou ACI/ ACC ≥ 4,15) ou une lésion primitive. • Chirurgie endovasculaire de l’aorte (TEVAR). Angioscanner (temps tardif) : 1 mois, 1 an, annuel puis… • Aorte thoracique ouverte. Angioscanner 1 mois, 1 an, 2 ans puis espacer. À noter la place grandissante de l’IRM (sans recos claires), en particulier de l’IRM 4D. Possible changement dans les années à venir. Échographie pour gérer le suivi/dépistage des autres anévrismes. • Anévrisme de l’aorte abdominale, endoprothèse. Radiographies standard F-P-3/4 et angioscanner à 1 mois et 12 mois. Si endofuite (EF) à 1 mois, augmenter la fréquence (6 mois). Écho-Doppler par la suite si scanner normal. Suivi écho-Doppler et scanner sans injection si insuffisance rénale sévère. L’écho-Doppler de contraste, dans des mains entraînées, a des valeurs de sensibilité, spécificité, VPN proches du scanner ; à privilégier si l’anévrisme est stable après 1 an et laboratoire échographie vasculaire à disposition. Les auteurs insistent sur le risque d’endofuites tardives (> 15 %) malgré un scanner normal la première année. • Anévrisme de l’aorte abdominale, chirurgie ouverte. Écho-Doppler à 1 mois, 12 mois et annuel. Angio-TDM si anomalie. Scanner non injecté à 5 ans. • Artères viscérales. Pas d’étude prospective. Suivi clinique et échographique (à jeun) postopératoire puis à 6 mois, 12 mois et annuel. Scanner injecté si symptômes ou PVS tronc céliaque > 370 cm/s ou variation entre 2 échographies. Ou si PVS AMS > 420 cm/s ou variation entre 2 échographies. Rien de défini pour l’AMI. • Artères rénales. Pas d’étude prospective. La resténose est fréquente. Après angioplastie ± stenting ou chirurgie des artères rénales, surveillance clinique (pas de détails) et échographique (à jeun) à 1, 6 et 12 mois puis annuelle. Angioscanner si : perte (> 1 cm) de parenchyme rénal, PVS ≥ 280 cm/s, ratio PVS entre aorte et artère rénale ≥ 4,5. • AOMI aorto-iliaque, PABIF/ou pontage ilio-fémoral/pontage croisé/axillobifémoral. Examen clinique, IPS avec ou sans écho-Doppler. À 1, 6, 12 mois et annuellement. • AOMI aorto-iliaque endovasculaire. Examen clinique, IPS et écho-Doppler à 1 mois. Examen clinique, IPS avec ou sans écho-Doppler. À 1, 6, 12 mois et annuellement. • AOMI, PFP veineux. Examen clinique, IPS et écho-Doppler (permet de détecter des anomalies infracliniques) à 1, 6, 12 mois et annuellement. • AOMI, pontage fémoro-poplité prothétique. Examen clinique, IPS avec ou sans écho-Doppler à 1, 6, 12 mois et annuellement. • AOMI infra-inguinale endovasculaire. Examen clinique, IPS et écho-Doppler à 1 mois puis tous les 3 mois si stent (car occlusion beaucoup plus difficile à traiter que sténose) ou ischémie critique du fait de la gravité de la maladie. L’écho- Doppler est aisément pris en défaut sur les axes de jambe. Zierler RE et al. J Vasc Surg 2018 ; 68 : 256-84.

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