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Technologies

15 déc 2020

L’état de l’art dans les occlusions artérielles chroniques fémoropoplitées

Nicolas LOUIS, chirurgien vasculaire, Hôpital Privé Les Franciscaines, Nîmes.

Il y a trois décennies la recanalisation sous-intimale était la seule possibilité pour traiter les occlusions chroniques (CTO) en cas d’échec de la voie transluminale(1). Il y a une quinzaine d’années est apparue la recanalisation rétrograde (technique SAFARI) lors de l’échec de l’approche antérograde(2). L’alternative à cette technique est l’utilisation des systèmes de réentrées, mais le coût excessif de ces derniers ne permet pas leur utilisation de façon routinière. La recanalisation rétrograde reste donc très largement utilisée. Depuis 3 ans, une grande variété de guides de CTO est apparue sur le marché. Ces guides permettent de traiter la majorité des lésions occlusives en naviguant dans la vraie lumière par voie antérograde.

Ces guides se divisent en trois catégories : les guides de navigation, de recanalisation et de perforation. Chaque catégorie a une technique de manipulation qui lui est propre. La connaissance de ces techniques (sliding, drilling, perforation, push-deflect-torque technique, etc.) est la première étape de l’apprentissage des CTO. Les caractéristiques de ces guides sont un équilibre entre leur force de pénétration, leur réponse au torque et leur capacité de glisse. Le choix du guide doit donc être sélectionné en fonction des caractéristiques de la lésion (figure 1). Figure 1. Algorithme des guides ASAHI Intecc, selon le type de lésion. L’étude anatomique de l’occlusion par angioscanner a permis de mieux comprendre les occlusions chroniques. Les points clés étant l’analyse de la forme de la chape proximale et distale ainsi que le degré de calcification(3). Nous allons discuter au travers de ce cas clinique de deux nouveaux guides innovants et de leurs propriétés respectives. • ASAHI Silverway en 0,035’’, permet à la fois d’avoir du support et une très bonne manoeuvrabilité avec une réponse au torque de 1 pour 1. Il présente un coating différent en fonction des parties du guide. • ASAHI Gladius MG PV en 0,018’’, permet de maintenir une boucle contrôlée (la plus petite possible) lors de l’utilisation de la technique Bolia grâce à un « micro-gap » dans la partie distale de son âme. Ce « micro-gap » créé une étroite boucle qui ne peut s’élargir favorisant ainsi une navigation dans un petit espace sous-intimal et augmentant les chances de réentrées. Cas clinique Ce patient de 84 ans présente une claudication invalidante du membre inférieur gauche à 100 mètres. L’angioscanner retrouve une occlusion longue de 250 mm de la FSG. La chape proximale est effilée, non calcifiée et la chape distale émoussée au niveau d’une calcification (figure 2). L’angioscanner montre une angulation majeure des deux iliaques pouvant rendre le cross-over complexe. Figure 2. A : Reconstruction scanographique en mode centerline de l’occlusion de 220 mm. B : Modélisation en 3D de l’occlusion, la flèche montre la chape distale avec une volumineuse calcification. L’approche endovasculaire est une voie antérograde par cross-over. Le guide utilisé est un guide ASAHI Silverway en 0,035’’, qui grâce à son contrôle et son support permet à la fois de réaliser le cross-over dans ses angulations extrêmes et amener un introducteur sans avoir à changer de guide (figure 3). Figure 3. Les images A et B montrent l’avancée du guide ASAHI Silverway dans l’axe iliaque gauche très tortueux. Les images C et D montrent l’avancée de l’introducteur long (la flèche désigne l’extrémité distale de l’introducteur). Le guide de CTO choisi pour cette longue occlusion peu calcifiée a été le ASAHI Gladius MG PV en 0,018’’. Ce guide a la possibilité de pouvoir envisager une recanalisation transluminale ou sous-intimale, en formant une boucle étroite. La chape proximale effilée a permis une recanalisation transluminale jusqu’à la chape distale. Le guide qui butte sur la calcification de la chape distale n’arrive pas à la perforer pour retrouver la vraie lumière. La figure 4 montre comment la boucle se forme. La fusion d’image est un réel apport qui met en évidence la direction de la vraie lumière, j’ai donc préféré changer pour un autre guide de CTO, ASAHI Halberd en 0,018’’ avec un microcône tip préformé de 12 gf. Ce guide présente un excellent contrôle et est suffisamment grammé pour franchir la chape distale au niveau de la calcification avec une extrême précision (figure 4). Figure 4. On voit le guide ASAHI Gladius MG PV arrivant au niveau de la calcification de la chape distale (A). Son extrémité distale n’est pas assez grammée pour la perforer. Une boucle contrôlée est formée pour passer en sous-intimal (B et C). Sur l’image E l’extrémité distale s’appuie sur la calcification, la modélisation de la calcification sur la fusion d’image nous indique la vraie lumière. Nous préférons utiliser un guide plus grammé (ASAHI Halberd, 0,018’’) pour perforer la chape distale et retrouver la vraie lumière au niveau de la calcification (F et G). Résultat final (H). Conclusion Un long chemin a été parcouru depuis le guide utilisé par Bolia en 1996 (1,5 mm ‘J’, tipped, 0,035’’; Meadox UK Ltd, Beds UK) pour réaliser les premières recanalisations sous-intimales. La connaissance des performances et des techniques des guides de CTO, couplée à une analyse fine scanographique permet aujourd’hui de rester préférentiellement dans la bonne lumière artérielle. Mais en cas d’impossibilité de progresser, l’utilisation de ce nouveau guide ASAHI Gladius MG PV hybride permettant de passer d’une voie transluminale à une voie sousintimale, ouvre de nouvelles perspectives.

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