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15 oct 2018

ELUVIA™ c’est IMPERIAL

Yann GOUËFFIC, Institut du thorax, Service de chirurgie vasculaire, CHU de Nantes

Les conférences Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) et Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) qui se sont tenues respectivement à San Diego (Californie) et à Lisbonne (Portugal) ont été marquées par les résultats à 1 an de l’étude IMPERIAL le 22 septembre dernier. De façon simultanée IMPERIAL était publiée dans le Lancet(1).

IMPERIAL est une étude prospective, multicentrique et randomisée (2 : 1) comparant un stent à libération de paclitaxel contrôlée par un polymère (ELUVIA™, Boston Scientific) et un stent à libération de paclitaxel sans polymère (Zilver® PTX®, COOK Medical) pour des lésions fémoropoplitées. IMPERIAL est aussi la première étude mondiale comparant directement deux stents actifs pour cette indication. Comme annoncé à l’occasion du TCT et du CIRSE, le stent actif ELUVIA™ se montre supérieur en termes de perméabilité primaire par rapport au stent Zilver® PTX®. En effet à 1 an, la perméabilité primaire d’ELUVIA™ est de 88,5 % versus 79,5 % pour Zilver® PTX® (p = 0,0119). IMPERIAL est une étude internationale de non-infériorité incluant 65 centres et s’intéressant au traitement des lésions fémoropoplitées comprises entre 30 et 140 mm et qui compare deux stents actifs chez des patients en classe Rutherford 2,3 ou 4. ELUVIA™ est un stent actif dont la plateforme est l’Innova™, avec un polymère constitué de 2 couches (figure 1). Une première couche est destinée à fixer la couche active au stent (PBMA : poly-nbutyl méthacrylate), et la seconde à contrôler l’élution du paclitaxel (PVDFHFP : polyvinylidène fluoride-co-hexafluoropropylène). Figure 1 : Structure du polymère du stent ELUVIA™. Un polymère qui a déjà fait ses preuves Ce polymère a déjà fait ses preuves en termes de biocompatibilité et de durabilité puisque c’est le même qui est utilisé pour les stents actifs coronaires XIENCE V (Abbott Vascular), PROMUS Element™ et PROMUS Element™ Plus (Boston Scientific). En revanche, Zilver® PTX® est un stent actif sans polymère. Sa plateforme est celle du stent nitinol Zilver®. Le paclitaxel est la molécule délivrée par ces deux stents actifs (ELUVIA™ : 0,167g paclitaxel par mm² ; Zilver® PTX® : 3g paclitaxel par mm²). L’étude était désignée comme une étude de non infériorité et sa puissance était atteinte avec l’inclusion de 465 patients. Le critère d’efficacité primaire était la perméabilité primaire à 1 an (Index du pic de vélocité systolique ≤ 2,4, sans réintervention au niveau de la lésion guidée par la clinique, ni pontage). Une étude de supériorité post-hoc était également prévue pour le critère d’efficacité primaire. Le critère de sécurité était la survenue d’événements majeurs à 1 mois (décès, amputation majeure, réintervention). Un core lab et un comité d’évaluation indépendants étaient chargés d’évaluer les critères primaires d’efficacité et de sécurité. Entre décembre 2015 et février 2017, 465 patients ont été inclus dans cette étude ; 309 patients ont été randomisés dans le groupe ELUVIA™ et 156 dans le groupe Zilver® PTX®. L’âge moyen des patients était compris entre 68,5 et 67,8 ans et 42 à 44 % des patients étaient diabétiques. La longueur moyenne des lésions traitées était de 81,8 à 86,5 mm. À 1 an, 276 patients étaient analysés dans le groupe ELUVIA™ et 133 dans le groupe Zilver® PTX®. L’analyse des données a montré l’obtention d’une non-infériorité entre les 2 groupes concernant les critères primaires d’efficacité et de sécurité à 1 an. De plus, l’étude a révélé une perméabilité statistiquement supérieure pour le stent ELUVIA™ comparativement au stent Zilver® PTX® (88,5 % vs 79,5 % ; p = 0,0119) (figure 2). Parmi les critères secondaires on notait un taux de réintervention de la lésion cible de 4,5 % dans le groupe ELUVIA™ et de 9 % dans le groupe Zilver® PTX® (p = 0,0672). Figure 2 : Perméabilité primaire (analyse de survie Kaplan Meier). À noter que le taux de thrombose dans les groupes ELUVIA™ et Zilver® PTX® étaient respectivement de 1,7 % (5/292) et de 4,0 % (6/150). Deux jours plus tard, les résultats publiés dans le Lancet ont permis à la société Boston Scientific d’obtenir l’autorisation par la Food and Drug Administration (FDA) pour la mise sur le marché américain du stent ELUVIA™. Le stent à élution médicamenteuse ELUVIA™ : 3 éléments essentiels, une plateforme, une molécule et un polymère La plateforme d’ELUVIA™ est la même que celle du stent auto-expansible Innova™, déjà largement évalué(2). Si le stent permet de répondre au risque de rappel élastique et à la fibrose survenant dans les suites de la préparation du vaisseau par angioplastie, il ne peut empêcher la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires qui, en proliférant vers la lumière, synthétisent de la matrice extracellulaire constituant ainsi la resténose intrastent. La resténose intrastent en fémoropoplité se distingue de celle survenant en coronaire essentiellement par sa cinétique d’apparition. En effet, si différents travaux ont montré que le risque de resténose intrastent atteignait un plateau à 6 mois en coronaire, ce n’est pas le cas en fémoropoplité. Ce plateau se situe entre 12 et 18 mois en fémoropoplité. Il est par conséquent important que la molécule soit encore présente durant plusieurs mois afin de prévenir le risque de resténose intrastent. Le paclitaxel est une drogue cytotoxique déjà majoritairement utilisée pour les dispositifs actifs en vasculaire périphérique. Cependant, en l’absence de polymère pour contrôler le relargage de la drogue, le paclitaxel n’est plus retrouvé dans la paroi artérielle après 60 jours (figure 3). Le rôle du polymère est de permettre un relargage contrôlé et progressif du paclitaxel au sein de la paroi artérielle permettant de prévenir la resténose intrastent. Le polymère utilisé pour le stent ELUVIA™ a été évalué dans différents études précliniques et éprouvé par son utilisation en coronaire. Figure 3 : Largage de la molécule dans le temps. Un stent évalué dans des études précliniques Récemment, Gasior et al. ont rapporté les résultats d’une étude chez le cochon comparant le stent à élution de paclitaxel avec polymère, le stent à élution de paclitaxel sans polymère (Zilver® PTX®) et un stent nu autoexpansible. Dans ce travail, les stents étaient implantés dans des artères fémoropoplitées de cochons. Une analyse histologique était réalisée à 30 et 90 jours et une analyse par tomographie par cohérence optique (OCT) à 90 jours. L’analyse visuelle histologique et par OCT des sections d’artères fémorales stentées montrait une diminution nette de la resténose intrastent dans le groupe ELUVIA™. L’analyse quantitative histologique ne retrouvait pas de différence entre le groupe ELUVIA ™ et le groupe Zilver® PTX® à 30 jours en termes d’hyperplasie intimale. Cependant, à 90 jours on notait dans le groupe ELUVIA™ une diminution significative de l’aire d’hyperplasie intimale, de l’aire de sténose et de l’épaisseur de néo-intima, par rapport au groupe Zilver® PTX®. Ces observations accréditent la nécessité d’un polymère pour prolonger la libération du paclitaxel afin de prévenir la survenue de l’hyperplasie intimale. IMPERIAL vient donc valider chez l’homme l’intérêt du stent à libération de paclitaxel contrôlé par un polymère par rapport au stent actif sans polymère. ELUVIA™ pourrait aussi trouver son indication dans le traitement des lésions plus complexes, notamment les lésions fémoropoplitées longues où le risque de resténose est élevé. Parmi les patients évalués pour être inclus dans l’étude IMPERIAL, ceux avec des lésions de plus de 14 cm étaient inclus dans un registre de lésions fémoropoplitées longues. Au total, 50 patients ont été inclus dans ce registre mais les résultats n’ont pas été encore communiqués. Dans un article récent, Bisdas et al. se sont intéressés au traitement des lésions fémoropoplitées longues par ELUVIA™(3). Au total, 49 lésions de longueur moyenne de 20 ± 12 cm ont été traitées par ELUVIA™, dont 84 % de lésions de novo. À 1 an, la perméabilité primaire était de 87 %. Des registres comparables évaluant Zilver® PTX® ont retrouvé des perméabilités comprises entre 56,3 % et 84,7 %(4, 5). Bisdas et al. ont rapporté chez 6 patients la présence d’anévrismes situés au niveau du segment artériel traité par ELUVIA™ sans en déterminer la cause. L’ensemble de ces patients étaient traités pour une occlusion fémoropoplitée. À 1 an, on ne notait pas de thrombose intrastent ou de réintervention chez les patients présentant un anévrisme. Cependant, dans l’étude IMPERIAL, les investigateurs n’ont pas rapporté de formation d’anévrisme 1 an après l’implantation d’ELUVIA™. Pour la première fois, une étude mondiale randomisée démontre l’intérêt d’un stent à relargage contrôlée de paclitaxel en termes d’amélioration clinique, morphologique et hémodynamique pour le traitement endovasculaire du segment fémoropoplité. Prochainement d’autres études viendront compléter ces données (figure 4) et permettront aux médecins de choisir le bon matériel pour traiter la bonne lésion. Figure 4 : Programme de recherche clinique de Boston Scientific sur les dispositifs à relargage de molécules pour les membres inférieurs.

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