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L'ESPRIT DE LUGDUNUM

15 déc 2020

Comment en est-on arrivé là ?

Laurent CASBAS, Expert près la Cour d'Appel de Toulouse – Chirurgien vasculaire, Centre de chirurgie thoracique, vasculaire et endocrinien, Clinique Rive Gauche, Toulouse

Cet article aurait pu, aurait peut-être dû être le premier de cette série « Information, consentement, préjudices » qui a abordé explicité et détaillé tous ces aspects dans les numéros 7, 8 et 9 de L’Interventionnel. Mais je voudrais revenir à ce qui sous-tend toute cette organisation et ce processus médico-légal. La loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner) a été souvent mentionnée. C’est ce texte qui régit de nombreux aspects de la pratique médicale et du cadre médico-légal. Il s’agit ici de tenter d’expliquer quels en sont les ressorts et la doctrine sous-jacente qui ont fait aboutir cette loi.

Je le rappelle, je ne suis pas juriste ni magistrat, je ne suis qu’un praticien, avec une activité clinique quotidienne, tout à fait standard. Je veux juste livrer ma perception de cette philosophie et réflexion juridiques qui ont mis en place le cadre de loi dans lequel nous évoluons. Avant 2002, ce sont les grands textes qui régissaient la République, en général, qui donnaient le cadre de la pratique médicale, code pénal, code civil, code la santé publique, mais aussi code de déontologie du Conseil de l’Ordre. La protection de la personne, l’inviolabilité du corps humain, les rapports entre médecins et patients étaient et sont toujours régis par ces textes. Il existe des adaptations particulières à l’exercice de la médecine, par exemple, le corps humain est réputé inviolable, mais il y a une dérogation pour la pratique des soins (ponctions, incisions, etc.). De même que la relation médecin/malade peut être vue comme une relation contractuelle, mais différente d’une relation d’affaire ou commerciale classique, il y a une notion de contrat tacite passé entre le médecin et le patient, mais non formalisée par un contrat écrit. Le médecin s’engage à rétablir la santé de son patient, un usant de son art et des connaissances actuelles au moment où il prodigue ses soins, et le patient, lui, s’y soumet. C’était à grands traits l’exercice classique de la médecine avant les évolutions de la loi de 2002. Démocratie sanitaire Le grand principe de cette loi dont dépend tout le reste est l’autonomie de la personne. Les juristes qui ont rédigé ce texte estimaient que la relation médecin/malade était par trop asymétrique. Il y avait une personne valide, détentrice du savoir qui décidait en lieu et place d’une personne en situation d’infériorité, puisque malade et ignorante. Même si évidemment, il ne venait à l’esprit de personne que les décisions des médecins ne puissent pas être pertinentes, bienveillantes et empathiques, il était estimé qu’un certain équilibre devait être rétabli. L’exercice de la médecine à la française était jugé paternaliste, puisque le corps médical prenait des décisions certes dans l’intérêt des malades, mais sans vraiment demander leur avis ; d’autant que ces décisions concernaient la santé et le corps même de ces malades. La personne humaine doit être autonome dans tous les actes de la vie courante, c’est-à-dire exercer sa citoyenneté, y compris dans le domaine de sa santé. C’est un des aspects de ce qui est appelé démocratie sanitaire, même si ce concept recouvre d’autres domaines. Il s’agit donc d’autonomiser, peut-être même d’émanciper, le patient vis-à-vis du praticien. Le patient doit être codécisionnaire du projet médical que lui propose son médecin. Il doit participer activement aux choix, et doit y consentir et non plus s’y soumettre. L’esprit de cette loi est plutôt inspiré par des concepts anglo-saxons, le principe d’autonomie de la personne y étant beaucoup plus développé que dans la culture française, mais on ne peut déplorer une évolution qui étend la citoyenneté et la liberté, grands principes républicains. Pour consentir librement, il faut connaître Le patient doit donc être prévenu de sa pathologie, de ses conséquences en l’absence de traitement, du choix thérapeutique et des alternatives qui peuvent être proposées, et des complications éventuelles du traitement. Les modalités du traitement sont aussi abordées. Le consentement du patient doit être recueilli avant le début du traitement et à chaque phase ou changement, en particulier si d’autres examens ou actes non prévus sont nécessaires. Le consentement est recueilli de façon informelle et tracé dans les documents (lettres de consultation) et aussi formellement par les classiques « formulaires de consentement », nécessaires mais non suffisants. C’est le principe de l’information, délivrée par le praticien de façon loyale et clairement compréhensible, pour obtenir le consentement du patient. Et en pratique ? Pour être un spécialiste de la pathologie vasculaire, il faut maîtriser, entre autres, l’anatomie des vaisseaux, la physiologie circulatoire, l’hémostase, l’histologie, la sémiologie, la pathologie, l’imagerie médicale échographique et radiologique, la thérapeutique médicamenteuse, la thérapeutique instrumentale, les protocoles opératoires, la radioprotection, le suivi postopératoire, et quelques principes médico-légaux… il a fallu plus de 10 ans au praticien pour acquérir ces connaissances. Le patient n’est qu’exceptionnellement un confrère spécialiste en pathologie vasculaire. Et évidemment, l’ensemble des connaissances nécessaires à la pratique du traitement des maladies vasculaires ne va pas être abordé en consultation, cette dernière ne durant en moyenne que 20 à 30 minutes. Il faut néanmoins expliquer au patient avec des mots qu’il peut comprendre, sa maladie, les conséquences possibles pour sa santé, les modalités du traitement que l’on préconise, les alternatives si elles existent, et les complications les plus graves ET les plus fréquentes. Le patient doit clairement exprimer son accord. Tous ces éléments sont repris dans la lettre traçant la consultation. Il existe évidemment des adaptations à ces principes généraux : urgence, patient mineur ou incapable de donner son consentement. La mise en place des dispositions de la loi de 2002 avait été parfois été mal vécue par les praticiens qui y voyaient une défiance ou une remise en cause de leur exercice. Expliquer à un patient la pathologie dont il souffre, aide à une meilleure compréhension et fait, aujourd’hui, partie de la prise en charge thérapeutique des maladies chroniques. Décrire et motiver un choix thérapeutique ou au contraire exposer plusieurs alternatives contribue à une bonne adhésion au traitement. Encore plus simplement, il y a moins d’angoisse lorsque les choses sont connues. La confiance n’a pas été entamée, la relation médecin/malade n’est pas détériorée, c’est au contraire, le manque d’information et donc un consentement biaisé qui sont souvent reprochés, actuellement. C’est de toute façon une obligation légale dans la pratique de la médecine, mais on ne peut pas reprocher une évolution sociétale qui accroît les droits et l’autonomie du citoyen.

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