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15 déc 2020

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs - Prise en charge ambulatoire en 5 F et sans système de fermeture vasculaire

Yann GOUEFFIC, Hôpital Saint Joseph, Paris

Au fil des années l’algorithme de traitement des lésions fémoropoplitées s’est défini. Actuellement, on peut distinguer 6 stades. Le premier est la définition de la lésion comprenant sa localisation, sa longueur, l’existence d’une thrombose, la présence de calcifications, les lésions associées... L’exploration par une imagerie préopératoire est alors essentielle pour définir ces points. Dans un deuxième temps l’opérateur devra déterminer la location de l’abord (fémoral, huméral, brachial, radial, etc.) et le sens de la ponction (antérograde, rétrograde). Puis la 3e étape sera de franchir la lésion par voie intraluminale ou sous-intimale selon la technique choisie. La 4e étape est la préparation du vaisseau avant d’effectuer le traitement qui constitue l’avant dernière étape précédant l’évaluation du résultat par artériographie, écho-Doppler externe ou endovasculaire.

Les différentes modalités traitement : les études Les dispositifs actifs, stents ou ballons, apparaissent comme les plus prometteurs en raison de leur capacité à limiter la prolifération et migration myo-intimale(1, 2). Cependant, les stents nus sont encore largement employés. Tout d’abord, il n’existe pas beaucoup d’études montrant la supériorité des dispositifs actifs sur les stents nus. BATTLE Récemment, l’étude BATTLE rapportait l’absence de supériorité du stent Zilver® PTX® (Cook Medical) sur le stent nu Misago® (Terumo)(3). De plus, les patients traités par ballon actif requièrent toujours l’implantation de stents nus en recours. Le taux de stents nus en recours atteint près de 40 % en cas de lésions fémoropoplitées longues(4). Enfin, l’implantation de stents nus en première intention a probablement été renforcée par la controverse toujours en cours sur la sur-mortalité liée à l’utilisation des stents et ballons actifs(5). FAST, VIENNA et RESILIENT Au cours des années 2 000 différentes études ont contribué à imposer les stents nus comme le traitement de première intention des lésions fémoropoplitées. FAST, VIENNA et RESILIENT sont les principales études contrôlées et randomisés ayant rapporté ces résultats(6-8). Ces études étaient contrôlées et randomisées et comparaient le stenting primaire à l’angioplastie au ballonnet. Alors que FAST n’a pas retrouvé de différence entre les deux groupes en termes de resténose, VIENNA et RESILIENT ont montré un avantage à l’utilisation du stent en nitinol. VIENNA montrait une diminution significative de la resténose intrastent à 1 an (37 vs 63 % ; p = 0,01), ce qui était confirmé par le suivi à 2 ans (45,7 vs 69,2 % ; p = 0,031). RESILIENT a été publiée en 2010. Au total 206 patients ont été inclus, avec respectivement 134 et 72 lésions traitées dans les groupes stent nu (LIFESTENT®, Bard) et angioplastie au ballon nu. Les principaux critères d’inclusion étaient les patients présentant une claudication intermittente des membres inférieurs associée avec des lésions fémoropoplitées (jusque P1, inclus), de novo ou des resténoses, de moins de 150 mm. Le critère primaire était le taux de revascularisation de la lésion cible à 1 an. La longueur moyenne des lésions traitées était respectivement de 71 mm et de 64 mm dans le groupe stent et angioplastie. Après 12 mois de suivi, le taux de revascularisation de la lésion cible était significativement inférieur dans le groupe stent nu (22,7 vs 63,3 % ; p < 0,0001). Les auteurs ont observé un taux de fracture de stent de 3,1 % mais aucune de ces fractures n’étaient associée à une resténose, une thrombose ou une réintervention. Après 3 ans de suivi, le taux de revascularisation de la lésion cible était toujours significativement inférieur dans le groupe stent nu (24,5 vs 52,2 % ; p < 0,0001). La plupart de ces stents nus sont toujours sur le marché mais certains dispositifs de largage ont bénéficié d’innovations technologiques. C’est le cas du stent LIFESTENT® lancé en 2007 et qui bénéficie depuis 2016 d’un système de largage compatible avec des introducteurs 5 F (figure 1). Il est important de préciser que pour développer ces dispositifs la structure du stent est inchangée et que les ingénieurs ont uniquement modifié la structure du dispositif de largage du stent. Figure 1. LIFESTENT® 5 F (BD Bard). Les modes d’hospitalisation ont également évolué ces dernières années afin de répondre à des enjeux de santé publique. L’hospitalisation ambulatoire est promue afin de répondre à l’augmentation de la population à traiter, aux contraintes budgétaires et parfois suite à la demande des patients. Ce qui a changé dans la prise en charge Concernant la prise en charge de l’artériopathie périphérique, le praticien est confronté à une augmentation des cas en raison du vieillissement de la population, de l’augmentation des cas de diabète et de l’insuffisance rénale chronique(9). La prise en charge en ambulatoire de ces patients est d’autant plus facilitée par le développement des indications du traitement endovasculaire(10). Le développement des systèmes de fermeture vasculaire a grandement contribué à l’évolution de la prise en charge en ambulatoire de l’artériopathie. Différentes études ont montré que les systèmes de fermeture vasculaire réduisaient le temps d’hémostase au point de ponction ainsi que la durée d’immobilisation(11). Cependant, les systèmes de fermeture artérielle n’ont pas clairement montré leur intérêt en termes de sécurité par rapport à la compression manuelle(11). D’autre part la miniaturisation des cathéters, le surcoût des systèmes de fermeture renforce l’intérêt pour la compression manuelle comme alternative au système de fermeture vasculaire. L’étude pilote FREEDOM Publiée en 2018, elle avait comme objectif d’évaluer le lever et la marche précoces après compression manuelle chez des patients traités d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs par technique endovasculaire et par des dispositifs 5 F compatibles(12). Afin de garantir le suivi et la sécurité des patients, ces derniers étaient pris en charge en hospitalisation conventionnelle. Au total 30 patients ont été inclus. La plupart des exclusions étaient liées à la nécessité d’utiliser des dispositifs compatibles avec des introducteurs 6 F, notamment pour le traitement des lésions iliaques (tableau). Les procédures ont été réalisées sous anesthésie locale et sédation (figure 2). Après retrait de l’introducteur, une compression manuelle a été réalisée (durée moyenne 12,8 ± 4,1 minutes), puis un pansement compressif a été appliqué. À 4 heures postopératoire, le pansement compressif était ôté et le patient mis en position semi-assise dans son lit. Puis à 5 heures postopératoire le patient était levé et un test de marche de 100 mètres était réalisé. Parmi les 30 patients inclus, 28 ont réussi leur test de marche, 1 patient a dû rester alité en raison d’un trouble du rythme cardiaque et 1 patient de 95 ans a présenté un hématome au site de ponction nécessitant un alitement prolongé. Après 30 jours de suivi aucune intervention supplémentaire n’a été réalisée. Figure 2. Artériographie montrant une thrombose longue fémoropoplitée avec réentrée en P1 (A). Artériographie montrant le résultat d’une recanalisation fémoropoplitée longue et d’un stenting par un stent LIFESTENT® (B). FREEDOM OP Compte tenu de ces résultats encourageants, nous avons lancé l’étude qui évaluait le lever et la marche précoces après compression manuelle chez des patients traités d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs par technique endovasculaire et par des dispositifs 5 F compatibles, mais cette fois ci en ambulatoire(13). FREEDOM OP est une étude multicentrique nationale. Le critère principal est le taux d’hospitalisation au cours de la période périopératoire, comprenant à la fois la transformation de l’hospitalisation ambulatoire en conventionnel, mais aussi les réhospitalisations au cours de la période périopératoire. Au total 114 patients ont été inclus, dont 94 % de claudicants. Principalement des lésions fémoropoplitées ont été traitées (70 %). La durée moyenne de la compression manuelle était de 13 ± 4 minutes. À 1 mois on a noté 11 % (n = 13) d’hospitalisation au cours de la période périopératoire. Sept patients nécessitaient une transformation de l’hospitalisation ambulatoire en hospitalisation conventionnelle et 5 patients ont été réhospitalisés. Ces réhospitalisations ne sont pas survenues dans les 24 heures suivant la sortie du patient. Seules 2 réhospitalisations ont été en rapport avec la procédure initiale. FREEDOM OP montre que la compression manuelle est une technique sûre et efficace pour la prise en charge ambulatoire des patients traités pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs par technique endovasculaire avec des dispositifs compatibles 5 F. Une des principales limites des conclusions de FREEDOM et FREEDOM OP est le recours à des dispositifs 6 F compatibles, notamment pour le traitement des lésions iliaques. Cette limite pourrait être contournée grâce à l’utilisation d’une nouvelle génération d’introducteurs. La gamme Halo One™ (BD Bard) est constituée d’une gaine en acier inoxydable tressé permettant d’amincir son épaisseur et de gagner 1 F par rapport à un introducteur standard (figure 3). Un introducteur Halo One™ 6 F présente alors un diamètre externe comparable à un introducteur 5 F. La gamme Halo One™ propose des introducteurs 4, 5 et 6 F, dont les longueurs varient de 10 à 90 cm (figure 4). Figure 3. Comparaison des diamètres externes des introducteurs 5 F standard et Halo One™ (BD Bard). Figure 4. Gamme Halo One™ (BD Bard). Conclusion Les innovations technologiques portant sur les systèmes de largage du stent LIFESTENT® et sur la gamme d’introducteurs Halo One™ permettent d’envisager une prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs en ambulatoire, sans système de fermeture et en toute sécurité.

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