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25 mar 2020

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs - Jetstream™, une nouvelle approche par réalité augmentée

Nicolas LOUIS, chirurgien vasculaire, Hôpital Privé les Franciscaines, Nîmes

L’un des derniers défis dans le traitement des lésions occlusives fémoropoplitées est la gestion des lésions calcifiées. Ces dernières années, les ballons actifs ont connu un essor important dans leur prise en charge, avec une nouvelle approche : le no leave behind. Par ailleurs, il a été démontré que la perméabilité des lésions fémoro-poplitées était inversement proportionnelle au degré de calcification artérielle(1).

Plus l’artère est calcifiée, moins bons sont les résultats(2). Depuis déjà plus d’une décennie, l’apport de l’imagerie préopératoire a permis de développer et de repousser les limites des techniques endovasculaires aortiques. Aujourd’hui, nous sommes à un tournant dans la prise en charge des malades en chirurgie vasculaire car l’imagerie peropératoire (réalité augmentée ou fusion d’images) est devenue un atout dans la prise en charge des anévrismes complexes permettant de diminuer le temps de procédure, la radiation et la quantité de produit de contraste(3). Place de l’imagerie dans la prise en charge de l’AOMI ? L’angioscanner préopératoire est fondamental pour visualiser les lésions occlusives fémoropoplitées. Grâce à l’analyse en mode « centerline », nous savons avec exactitude les différents diamètres (figure 1), ainsi que la longueur du segment artériel à traiter ce qui permet d’anticiper le choix du matériel d’angioplastie. De plus l’imagerie facilite l’analyse des calcifications pour connaître la circonférence artérielle atteinte. Figure 1. À la clinique des Franciscaines, nous travaillons depuis plusieurs années sur l’analyse des calcifications intra-artérielles. Une analyse en mode perfusion (figure 2) permet de visualiser avec une extrême précision les différentes couches artérielles (intima, média et adventice) et d’obtenir des mesures très précises des calcifications. Figure 2. Il existe différents systèmes : l’athérectomie directionnelle (SilverHawk™, Medtronic) nécessitant l’utilisation d’un filtre adjuvant, l’athérectomie orbitale (Diamondback 360®, CSI) et l’athérectomie rotationnelle aspirative (Jetstream™, Boston Scientific). Pour obtenir des résultats durables, l’athérectomie doit être couplée à une thérapie active adjuvante et éviter ainsi l’inflammation de la média générée par les systèmes. À l’heure actuelle, nous ignorons quelle quantité de calcium est retirée au cours des procédures d’athérectomie. Dans notre approche couplée à l’imagerie moderne, nous combinons l’analyse du scanner préopératoire, la fusion d’images peropératoire et le scanner postopératoire pour pouvoir répondre à cette question. Grâce au logiciel de fusion d’images spécifique aux salles de General Electric™, le volume des calcifications ainsi que les lignes de planifications ont été utilisées en peropératoire. Les lignes de planifications ont été positionnées aux extrémités des lésions visant ainsi à diminuer le temps d’activation du système pour limiter l’inflammation artérielle. La visualisation des calcifications en temps réel en peropératoire permet de mieux adapter le système en insistant sur les zones les plus calcifiées. Le système Jetstream™ de Boston Scientific Il s’agit d’un système de debulking rotationnel utilisé en routine maintenant. Ce système disponible en 7 F (par voie homolatérale ou controlatérale) attaque la plaque de façon frontale et nécessite simplement de franchir la lésion avec un guide 0,014’’. Avec son système d’aspiration continue, il n’est pas nécessaire de positionner un filtre en aval de la lésion. Figure 3. Cas clinique 1 Longue lésion fémoropoplitée très calcifiée Patient de 64 ans, hypertendu, avec dyslipidémie et tabagisme sevré depuis 2 ans, présentant une claudication invalidante du membre inférieur droit évoluant depuis 4 mois. Il a déjà bénéficié d’une angioplastie du côté controlatéral il y a 2 ans : stenting de la fémorale superficielle gauche. Le scanner retrouve une longue lésion bifocale très calcifiée superficielle droite (photo 1) sur plus de 180 mm. La seconde lésion, située dans le premier segment de l’artère poplitée est courte avec une volumineuse calcification circonférentielle responsable d’une lésion préocclusive. Le mode perfusion permet l’analyse et les mesures précises de la lésion. Photo 1 : Analyse et mesure en mode « centerline » couplées au mode perfusion de cette longue lésion calcifiée fémorale superficielle. Procédure Le patient a bénéficié d’une approche homolatérale avec une ponction échoguidée fémorale commune droite. Un introducteur 7 F de 25 cm avec bague radio opaque distale (Boston Scientific) a été positionné. L’artériographie confirme une longue lésion préocclusive (photo 2A). Le franchissement de la lésion a été réalisé au moyen d’un guide 0,014’’ Fielder XT (Asahi™) couplé à un microcathéter Rubicon™(Boston Scientific). Il y eu 3 passages de Jetstream™ pour la première longue lésion (2 passages avec les petites ailettes, 1 avec les grandes ailettes) ; la seconde lésion très calcifiée a bénéficié de 2 passages avec chacune des ailettes (photo 2B). Le sizing préopératoire autorisait la fraise de 3,4 mm (photo 1). Le temps d’utilisation du système Jetstream™ a été de 2 minutes et 45 secondes. Le contrôle post-Jetstream™ est satisfaisant (photo 2C). Deux angioplasties de 3 minutes ont été réalisées avec un ballon Sterling™ monorail 5 x 80 (Boston Scientific), puis 2 ballons actifs Ranger™ (5 x 80 et 5 x 100, Boston Scientific). Le résultat final est optimal, sans dissection ni sténose résiduelle (photo 2D). Photo 2 : Artériographie initiale (A). Passage du Jetstream™ (B). et activation du système en fonction des cercles et de la modélisation des calcifications. Artériographie post-Jetstream™ (C). Artériographie finale après angioplastie combinée à une angioplastie au ballon actif Ranger™ (D). Un scanner à 6 mois nous a permis de quantifier avec précision le volume de calcium retiré et d’analyser coupe par coupe les calcifications au même niveau (photo 3). Photo 3. Plus de 50 % de calcium a pu être retiré sans endommager la média chez ce patient qui avait bénéficié 2 ans auparavant d’une angioplastie stenting sur la fémorale superficielle gauche et qui, par ailleurs, présentait au scanner et au Doppler une sténose serrée intrastent asymptomatique, liée à une compression par une volumineuse calcification (photo 4). Cette approche s’inscrit parfaitement dans la stratégie du no leave behind. Photo 4 : SFA droite avec un résultat partait à 6 mois sans resténose, SFA gauche présente une resténose asymptomatique intrastent par une compression extrinsèque. Cas clinique 2 Courte occlusion calcifiée poplitée rétroarticulaire Patiente de 69 ans, diabétique de type 2 depuis 15 ans, hypertendue avec une dyslipidémie traitée, suivie depuis 3 ans pour une claudication invalidante du membre inférieur gauche avec un périmètre de marche aux alentours de 300 m. L’échographie a dépisté une occlusion poplitée. L’angioscanner retrouve une courte occlusion calcifiée localisée au niveau poplité rétroarticulaire (photo 1). Photo 1 : Reconstruction en mode VR de la calcification rétroarticulaire Devant cette lésion rétroarticulaire calcifiée, une rééducation à la marche avait été mise en place car la zone et la lésion étaient peu propices à un traitement endovasculaire. La rééducation n’a pas amélioré la symptomatologie. Grâce à l’apport du système Jetstream™ dans notre arsenal thérapeutique, nous avons pu proposer secondairement un debulking poplité dans une stratégie de no leave behind. L’analyse de la calcification sur le scanner préopératoire a permis l’ouverture des grandes ailettes du système à 3,4 mm (photo 2A). Photo 2 : « Centerline » préopératoire (A) et postopératoire (B) avec mesure de la calcification. Procédure La patiente a bénéficié d’une approche homolatérale avec ponction échoguidée de la fémorale commune gauche, puis un introducteur 7 F de 25 cm a été mis en place. L’artériographie confirme une courte occlusion poplitée (photo 3A) permettant ainsi l’ajustement de la fusion d’image (photo 3B). Le franchissement de la lésion a été réalisé au moyen d’un guide 0,014’’Fielder XT (Asahi™) couplé à un microcathéter Rubicon ™(Boston Scientific). Il y eu 2 passages de Jetstream™, un avec les petites ailettes (photo 3C) et un avec les grandes ailettes (photo 3D) comme cela avait été planifié sur le scanner préopératoire. Le temps d’utilisation du système a été de 45 secondes. Le résultat post-Jetstream™ est bon sans aucune dissection sur 2 incidences. Une angioplastie au ballon actif (Ranger™) 5 x 40 mm, de 3 minutes, a été réalisée. Le résultat final est satisfaisant (photo 3E). Photo 3 : Artériographie initiale (A). Ajustement de la fusion (B). Contrôle après les petites ailettes (C). Contrôle après les grandes ailettes (D). Contrôle final (E). Le scanner postopératoire montre l’absence de sténose résiduelle avec simplement une bonne ouverture de l’artère poplitée. Plus de 53 % du calcium a été retiré de cette volumineuse calcification. La modélisation de la calcification postopératoire visualise un large chenal circulaire à l’intérieur (photo 4) par rapport à la modélisation préopératoire où elle était totalement occlusive (photo 4). Photo 4 : Modélisation du volume pré et postopératoire. Visualisation d’un chenal circulant sur les images postopératoires. Le mode « compare », qui permet d’analyser les scanners sur les mêmes niveaux de coupe, montre un très bon résultat du système de Jetstream™ dans cette athérectomie (photo 5). Photo 5 : Mode « compare » qui permet d’étudier la calcification sur le même niveau de coupe entre les scanner préopératoire (A) et postopératoire (B). Conclusion L’athérectomie rotationnelle avec le système Jetstream™ (Boston Scientific) est devenue un outil indispensable dans notre arsenal thérapeutique pour traiter les lésions fémoropoplitées. Ce système est notre premier choix pour les longues lésions calcifiées. Il permet d’élargir les indications au traitement des lésions poplitées rétroarticulaires en toute sécurité. C’est un système très simple et rapide d’utilisation qui, contrairement à d’autres systèmes, ne nécessite pas la mise en place d’un filtre de protection. Dans notre expérience, le temps d’utilisation a toujours été inférieur à 5 minutes. L’apport de l’imagerie permet de bien sélectionner les cas et de choisir la taille des ailettes en rapport au sizing préopératoire. La fusion peropératoire permet une grande précision lors de l’utilisation du système, diminuant d’éventuels dommages artériels. Nous n’avons eu aucune complication peropératoire embolique ou de cas de rupture artérielle. Ce chiffre peut atteindre 7 % avec d’autres systèmes(4). L’image postopératoire a permis d’analyser les volumes de calcium retiré et de mieux comprendre le fonctionnement du système. Espérons qu’au vu des résultats des nombreuses études en cours, ce système obtienne un remboursement prochain.

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