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Focus

21 déc 2020

Paramédicaux et implantation de stimulateur cardiaque sans sonde

Karine PETIT, C. BRISBART, Arnaud BISSON, Nicolas CLÉMENTY, Tours

De 1958 à nos jours, les stimulateurs cardiaques ont été en constante évolution : plus performants, plus petits, avec une durée de vie toujours plus prolongée. Mais ils restaient composés d’un boîtier relié au coeur au moyen de sondes de stimulation, le maillon faible du système. D'où l'idée d’un système totalement intracardiaque.

Fonctionnement Le stimulateur intracardiaque sans sonde est introduit par voie veineuse fémorale (trans-cathéter) par l’intermédiaire d’une gaine, et positionné dans le ventricule droit, sur le septum interventriculaire, sur lequel il s’accroche par des petites ancres préformées, dans les trabéculations du muscle cardiaque (figure). Les appareils de 1re génération fonctionnent sur un mode VVI-R, c’est-à-dire qu’ils ne peuvent stimuler qu’une seule cavité cardiaque, en l’occurrence le ventricule droit. La 2e génération permet, depuis cette année, un mode de fonctionnement en VDD, c’est-à-dire une stimulation du ventricule synchronisée sur la détection de l’activité mécanique atriale. Figure. À gauche, stimulateur intracardiaque (modèle Micra™, Medtronic Inc, MN, USA). Au milieu, phase d’ancrage du stimulateur dans le myocarde ventriculaire par retrait du cathéter porteur. À droite, positionnement par voie veineuse fémorale sur le septum ventriculaire droit. Quelles indications ? Les avantages de cette approche sont multiples : une technologie miniature moins invasive, sans cicatrice, l’absence de sonde de stimulation, l’absence de loge sous-cutanée. Certaines complications disparaissent (pneumothorax, hématome de loge, infection), et d’autres peuvent survenir (hématome fémoral, perforation cardiaque). Le système de 1re génération est actuellement remboursé dans les indications suivantes : – patients à haut risque infectieux (hémodialyse, septicémie…) ; – patients sans accès veineux supra-cave possible ; – et patients avec complications de la stimulation cardiaque conventionnelle (infection ou rupture de sonde). Procédure d’implantation La procédure est réalisée sous anesthésie locale en salle de rythmologie interventionnelle. Il est recommandé qu’au moins deux paramédicaux soient présents en salle pour assister le médecin opérateur. L’identité du patient est vérifiée, ainsi que l’absence d’allergie, et le statut à jeun. L’antibioprophylaxie doit avoir été administrée avant le début de la procédure. Le rôle du paramédical consiste à veiller à la bonne installation du malade en salle, la pose des électrodes ECG, de patchs de défibrillation, la mise en place du matériel nécessaire sur la table opératoire (tableau 1). Le dispositif est implanté après réalisation d’une ponction de la veine fémorale, le plus souvent à droite. Un désilet de 8F est d’abord mis en place, par lequel est introduit un guide 0,035 rigide et monté jusqu’à la veine cave supérieure. Sur ce guide rigide est ensuite introduit pour pré-dilatation un désilet de 14 ou 16F, puis enfin la gaine d’introduction du système. Cette gaine rigide a un diamètre interne de 23F, externe de 27F ! Un revêtement hydrophile lubrifié facilite grandement son introduction. Elle sera montée jusque dans l’oreillette droite, puis perfusée en continu par un sérum salé hépariné. Un cathéter porteur orientable contenant le stimulateur cardiaque est ensuite introduit dans la gaine jusqu’à l’oreillette droite. L’injection d’un bolus d’héparine est alors réalisée directement dans le système, puis ce dernier est aussi perfusé en continu par du sérum salé hépariné. Le système est alors amené au travers de la valve tricuspide jusqu’au ventricule droit pour un positionnement final du stimulateur. Après vérification de la stabilité du stimulateur et des paramètres électriques, le système est largué définitivement. La gaine est ensuite retirée. L’hémostase nécessite une compression fémorale, mais est facilitée par la réalisation d’une simple suture « en 8 ». Gestion des complications En cas de trouble du rythme ventriculaire, l’équipe doit être prête pour réaliser rapidement une éventuelle défibrillation externe. En cas de trouble conductif majeur, la perfusion d’isoprotérénol, ou la mise en place rapide d’une sonde d’entraînement électro-systolique peut s’avérer nécessaire. La complication la plus grave est la perforation cardiaque avec tamponnade. Un protocole clair de gestion de cette complication, en lien avec l’équipe chirurgicale et d’anesthésie-réanimation, doit être écrit, répété et maîtrisé. Le matériel de drainage péricardique doit être immédiatement disponible. En post-opératoire L’interrogation et le réglage du stimulateur cardiaque se font généralement en salle. Pour les appareils de 2e génération, le réglage définitif se fait dans la chambre du patient après quelques heures. La sortie du patient intervient le plus souvent après 24 heures de surveillance, après ablation du point de suture fémoral, même si une implantation en ambulatoire est toujours possible dans certains cas particuliers. Une radiographie pulmonaire est systématiquement réalisée après l’implantation pour documenter la présence de l’appareil (qui est totalement invisible de l’extérieur !), et sa position finale. Une consultation systématique à 1 mois avec le cardiologue du centre implanteur doit être organisée. Il faudra éventuellement savoir répondre aux questions pratiques du patient (tableau 2). Le rôle de l’équipe paramédicale dans la procédure d’implantation d’un stimulateur intracardiaque sans sonde est majeur. Le personnel doit connaître parfaitement la procédure et le matériel utilisé pour assister le cardiologue dans le bon déroulement de cette intervention d’allure simple, mais en réalité parfois très technique.

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