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Focus

21 déc 2020

L’ABC du traitement de la FA

Laurent FAUCHIER, Tours

Les recommandations européennes sur le diagnostic et la prise en charge de la fibrillation atriale (FA) ont été présentées lors du congrès 2020 de la Société européenne de cardiologie(1). On retiendra dans les éléments marquants de ces recommandations d’une part l’importance donnée à la prise en charge intégrée de la FA, le patient (et non l’ECG) étant au centre de cette prise en charge globale qui doit être multidisciplinaire, et d’autre part la stratégie ABC que nous résumons ici. Il s’agit une prise en charge holistique, ABC étant l’acronyme de « Atrial fibrillation Better Care ». Ces trois points doivent être pris en compte de façon simultanée pour améliorer le pronostic global des patients avec FA (figure).

Figure. A : Anticoagulation pour la prévention de l’AVC Le A (pour « Anticoagulation/avoid stroke » dans la version originale) résume l’utilisation des scores de risque thromboembolique et hémorragique et la prescription adéquate des anticoagulants. Cette partie n’inclut pas de modification spectaculaire. La première étape est d’identifier les patients à très faible risque d’AVC (CHA2DS2-VASc à 0 pour l’homme et 1 pour la femme) pour lesquels une anticoagulation n’est pas justifiée. La deuxième étape, après avoir identifié les patients pour lesquels une anticoagulation au long cours est recommandée (CHA2DS2-VASc 2 chez l’homme et 3 chez la femme) ou doit être envisagée (CHA2DS2-VASc 1 chez l’homme et 2 chez la femme), est de corriger les facteurs de risque modifiables parmi les items du score CHA2DS2-VASc pour le risque d’AVC, et parmi ceux du score HASBLED pour le risque de saignements. Troisième étape : initier une anticoagulation, par AOD en première intention en l’absence de contre-indication, ou par AVK (avec un INR entre 2 et 3, > 70 % du temps au cours du suivi) (classe IIa en cas de score CHA2DS2-VASc à 1 chez l’homme et 2 chez la femme, et classe I A lorsque le risque est plus élevé). B : Bon contrôle des symptômes B (pour « Better symptom management » dans la version originale) réunit tout ce qui concerne la prise en charge rythmologique, c’est-à-dire le contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque. Contrôle de la fréquence cardiaque L’objectif est une fréquence cardiaque au repos inférieure à 110 bpm. Il est recommandé de privilégier en première intention un traitement bêtabloqueur ou inhibiteur calcique non-dihydropyridine en cas de FEVG préservée (classe I B), et un bêtabloqueur ou la digoxine en cas de FEVG altérée (classe I B). On instaurera une bithérapie bradycardisante en seconde intention. On envisagera enfin une trithérapie ou une ablation du nœud atrio-ventriculaire en troisième intention (classe IIa B). L’objectif principal est d’améliorer les symptômes et la qualité de vie. Contrôle du rythme cardiaque Il s’agit là de ramener le rythme sinusal et de le maintenir si les symptômes sont insuffisamment contrôlés et si l’on pense que c’est un objectif raisonnablement atteignable, ce qui s’évalue pour partie avec le 3e S (pour « substrat ») dans la caractérisation « 4S » de la FA qui précède la stratégie « ABC ». En cas de cardioversion, qu’elle soit électrique ou médicamenteuse, il faut une anticoagulation préalable (de préférence par AOD) de 3 semaines au minimum ou une ETO si la cardioversion est plus précoce. Après cardioversion, la durée minimale de l’anticoagulation est de 4 semaines, à poursuivre au long cours selon le score CHA2DS2-VASc (classe IIa B). L’absence d’anticoagulation préalable est envisageable si la cardioversion est faite dans les 24 heures suivant le début de la FA (classe IIb C). Concernant le traitement antiarythmique au long cours, il faut prescrire en première intention et en l’absence de contre-indication un anti-arythmique autre que l’Amiodarone du fait de sa toxicité extracardiaque (classe I A) : Flecaïne, Propafénone, Dronédarone (indisponible en France) ou Sotalol. En cas de traitement au long cours par Flecaïne, l’association à un bloqueur du nœud atrio-ventriculaire doit être envisagée. On remarquera le contraste entre ces recommandations ainsi que les bénéfices de morbimortalité avec une stratégie antiarythmique (principalement médicamenteuse) dans l’étude EAST présentée lors du même congrès, et les récentes demandes de déremboursement des antiarythmiques de la commission dite « de transparence » de la HAS. L’ablation de la FA est indiquée pour diminuer les symptômes lorsqu’ils sont invalidants et persistants malgré les traitements médicamenteux (classe I A) et pour améliorer le pronostic en cas d’insuffisance cardiaque associée à la FA (classe IIa B). C : Correction des facteurs de risque cardiovasculaire et des comorbidités Le C (« Cardiovascular and Comorbidity optimization » en version originale), concerne l’identification des facteurs de risques et de comorbidités et leur prise en charge optimale. Cet élément est mis sur le même plan que la prévention thromboembolique et l’approche rythmologique même si l’on n’a pas d’études dédiées aussi nombreuses que pour les items A et B. L’obésité Des études contrôlées ont bien montré que pour les patients obèses qui ont une procédure d’ablation de FA, généralement un peu plus jeunes que la population globale de patients avec FA, le bénéfice de la réduction pondérale est significatif, en particulier pour le succès de l’ablation en termes de récidive à moyen terme(2). Il y a donc une recommandation de classe I B à obtenir une réduction pondérale dans ce contexte. Pour autant, l’obésité ne fait pas partie du score CHA2DS2-VASc. La FA concerne souvent des patients âgés chez qui un amaigrissement draconien n’est pas dénué de risque du fait des risques d’anorexie et de fonte musculaire ce qui fait que la recommandation générale de perte de poids n’est que de classe IIa B pour les patients avec FA en dehors du cadre de la prise en charge par l’ablation. La consommation excessive d’alcool Il s’agit d’un facteur promoteur de FA et surtout un élément de risque hémorragique. Il fait partie des facteurs de risque modifiables au sein du score HASBLED. Pour autant, le meilleur moyen d’obtenir un sevrage alcoolique par des moyens médicamenteux ou non médicamenteux n’est pas formellement établi, ce qui limite les recommandations pour les stratégies interventionnelles (classe IIa B). La sédentarité L’activité physique régulière est recommandée chez les patients qui ont de la FA pour obtenir un bénéfice cardiovasculaire général (classe IIa C). Cependant, il ne faut pas ignorer qu’une activité physique d’endurance trop intense (type marathon ou triathlon chez des patients entre deux âges) comporte un surrisque avéré de FA. L’hypertension artérielle C’est un facteur de risque avec un niveau de preuve incontestable : promoteur de FA, élément du score CHA2DS2-VASc, son traitement apporte un bénéfice bien démontré chez les patients avec FA. La pression artérielle optimale dans les études observationnelles les plus récentes s’établit entre 120 et 130 mm Hg pour la PAS (classe I B). Le diabète Il est le deuxième facteur à prendre en compte. C’est un facteur favorisant la survenue d’une FA possiblement intriquée avec l’obésité et l’hypertension artérielle. En cas de FA avérée, le diabète constitue un facteur de risque de survenue d’AVC qui fait partie du score CHA2DS2-VASc. Néanmoins, un contrôle intensif de la glycémie dans un essai randomisé n’a pas démontré de bénéfice supplémentaire chez les patients avec FA. Concernant les traitements antidiabétiques, les études n’ont pour l’instant pas montré de bénéfice sur le risque de FA avec les inhibiteurs de la DPP4. Certains analogues du GLP-1, de même que la metformine ou la dapaglifozine pourraient diminuer le risque de FA chez les diabétiques traités. Le tableau est donc plus nuancé que pour l’hypertension artérielle. Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) C’est également un facteur promoteur de FA. Chez un patient avec FA et avec un profil évocateur, il est licite de rechercher un SAS. Le traitement du SAS pourrait limiter l’incidence de la FA, les symptômes qui y sont associés ou les risques de récidives de l’arythmie. Cependant, le traitement du SAS en pression positive chez les patients avec insuffisance cardiaque n’a pas montré d’avantages dans les essais de morbimortalité (avec une surmortalité dans l’étude SERVE-HF). Voilà pourquoi le grade de recommandations n’est que modéré pour le traitement spécifique du SAS en cas de FA (classe IIb C). En revanche, le bénéfice de la prise en charge de l’obésité souvent associée au SAS est assez peu discutable. Conclusion Les patients avec une stratégie de type ABC ont-ils un meilleur pronostic ? Oui, car il est établi que la mise en œuvre de cette stratégie ABC est associée à une baisse significative de la mortalité totale et cardiovasculaire, des AVC, et des hospitalisations pour événements cardiovasculaires(3).

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