Cas clinique Ce patient de 77 ans a une CMD à coronaires saines avec dysfonction VG sévère. Il est porteur d’un défibrillateur de resynchronisation (Biotronik Ilivia 7) et a bénéficié d’une LVAD (HeartMate™ 3, Abbott) à la suite de multiples décompensations cardiaques, malgré un traitement optimisé. Le contrôle du DAI à M3 ne permet pas d’établir une liaison télémétrique malgré plusieurs tentatives. Après revue de la littérature et l’aide des ingénieurs, nous avons pu établir la communication en effectuant quelques manoeuvres spécifiques (figure 1). Figure 1. Position assise au fauteuil, abduction du bras gauche et positionnement d’une pièce métallique en regard de la LVAD pour isolation de l’assistance (principe de Faraday). Cette manoeuvre a permis le rétablissement de la télémétrie et l’interrogation normale du CRT-D. Une analyse rétrospective monocentrique(3) parue en 2019décrit la répartition des interférences télémétriques lorsque des DAI/PM sont associés aux LVAD (figure 2). Figure 2. Distribution des interférences télémétriques en fonction de la marque du DAI/PM et du type de LVAD(3). On retrouve une liste non exhaustive de comportements inappropriés en cas de présence conjointe des deux dispositifs : – incapacité à communiquer avec le dispositif ; – stimulation asynchrone ; – inhibition de la stimulation (figure 3) ou des thérapies ; – traitement inapproprié (SAT ou choc) ; – stimulation à la F max ; – arythmies et/ou FV induites ; – réinitialisation électrique du dispositif. Figure 3. Illustration de la reprogrammation temporaire en mode asynchrone DOO. On note sur le signal parasité une surdétection : marqueurs Vs précédant la stimulation atriale(5). Interférences télémétriques De nombreux cas cliniques d’IEM sont décrits dans la littérature, suggérant d’utiliser des manœuvres spécifiques pour en réduire les effets(4), mais parfois le remplacement du générateur a été nécessaire. Il semblerait que ces IEM soient en progression avec les nouvelles générations de LVAD. En cas d’implantation de DAI chez un porteur de LVAD, il peut être utile de positionner le DAI au-dessus de la pompe pour vérifier la présence d’interférences, voire de tester plusieurs marques avant l’intervention. Inhibition de stimulation Dans le cas clinique(5) présenté en figure 3 les IEM provoquent une inhibition de stimulation chez un patient sans rythme d’échappement. Une reprogrammation temporaire asynchrone avec désactivation des thérapies du CRT-D s’est avérée nécessaire. La solution finale retenue sera l’activation d’un filtre basse fréquence. Thérapies inappropriées Il arrive que les surdétections provoquées par les IEM puissent prendre en défaut la discrimination des DAI. Dans ce cas, des SAT ou des chocs inappropriés potentiellement délétères peuvent être délivrés (figure 4)(6). La localisation de la sonde VD semble avoir une importance notable. La zone apicale doit être évitée, en privilégiant la position antéro-septale. Les patients porteurs d’une HeartMate™ II seront plus sujets aux IEM avec un dispositif Abbott, tandis que les appareils Biotronik seront plus souvent perturbés par les LVAD de type centrifuge(3) comme la HeartMate™ 3 . Figure 4. Vue radioscopique montrant la proximité entre la zone de détection de la sonde de défibrillation et la LVAD. Les IEM générées par la pompe ont conduit à la délivrance de SAT (non visibles sur le tracé) puis de multiples chocs à haute énergie(6). Le cas particulier des défibrillateurs sous-cutanés Comme pour les systèmes endocavitaires, la littérature rapporte quelques cas d’IEM avec des résultats contrastés et difficiles à interpréter(7). La majeure partie des écueils rapportés concernaient les LVAD Heart-Ware ou HeartMate™ 3. L’intérêt du S-ICD après une LVAD réside dans le screening pré-implantation permettant de vérifier la validité d’un vecteur de détection. Ces données suggèrent que les patients appareillés conjointement d’un DAI et d’une LVAD requièrent une attention particulière compte tenu de la forte prévalence d’IEM. La gestion de ces interférences se fera au cas par cas avec : – rétablissement de la télémétrie via une pièce métallique ; – optimisation de la détection avec ou sans allongement de sa durée ; – modification des zones de thérapie ; – repositionnement ou ajout de sonde VD ; – réalisation d’un screening préopératoire (S-ICD post-LVAD). Ce sujet des IEM mériterait certainement une plus forte collaboration entre rythmologues, chirurgiens cardiaques et ingénieurs. Liens d’intérêts : consultant pour Abbott, Biotronik, Boston Scientific et Microport.