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Polémique

15 mar 2021

Faut-il encore implanter des sondes de défibrillateurs à double coil ?

Pascal DEFAYE, Grenoble

Il y a trente ans, l’avènement des premiers DAI endocavitaires associait 2 « coils », l’un positionné dans le ventricule droit et l’autre au niveau de la veine cave supérieure, soit à l’aide d’une sonde unique « double-coil » (CPI, devenue Guidant puis Boston Scientific), soit Medtronic avec 2 sondes puisque la sonde de VCS était flottante, ce qui n’était pas sans entraîner de façon fréquente son déplacement. Finalement, l’apparition du boîtier actif (« active-can » ou « hot-can » fin 1994 pour CPI avec le Ventak PRx III, et en 1996 pour Medtronic avec le Jewell PCD), a rendu le « coil » de VCS non-indispensable pour le système de défibrillation. Et pourtant, depuis la mise sur le marché des boîtiers actifs avec chocs biphasiques ce débat est rémanent, mais probablement dépassé en 2021. Nous allons rediscuter de cette polémique, notre équipe est probablement bien placée pour y participer, car nous avons sans doute été une des dernières à favoriser certaines sondes double-coil…

En fait, pendant de nombreuses années, notamment aux US, il était établi que la configuration 3 électrodes (triade) incluant boîtier actif, coil de VCS et coil VD constituait le gold-standard. Dans le registre américain ALTITUDE, une cohorte de 129 520 patients a été suivie dont 85,2 % avaient une sonde double coil entre 2004 et 2014(1). Cela était basé sur la présomption que le seuil de défibrillation (DFT) était plus bas avec les sondes double-coil. Pourtant, au fur et à mesure des années, il s’est avéré que ces assertions méritaient discussion, car la différence de DFT était vraiment minime et n’avait aucune conséquence clinique. À la même époque, un signal est apparu dans certaines études en faveur d’une surmortalité et d’un plus grand risque lors de l’extraction des sondes double-coil. Efficacité Existe-t-il une différence de seuils de défibrillation ? Pas mal d’études randomisées ou non ont étudié les seuils de défibrillation des sondes simple ou double-coil. Les premières rapportaient une différence significative en faveur des sondes double-coil. Pourtant, tout n’est pas aussi clair, et certaines études plus récentes à l’heure des boîtiers actifs ont des résultats différents. Deux métaanalyses récentes ont été publiées et comparent ces 2 types de sondes. Sunderland(2) dans une première métaanalyse regroupant 15 études et 2 975 patients confirme que les DFT sont plus bas avec une sonde double-coil, mais la différence absolue est minime, 0,83 J (p = 0,004), ce qui est non significatif en pratique clinique. Les mêmes résultats sont retrouvés dans la métaanalyse rapportée par Kumar(3). Celle-ci regroupe 14 études et montre une différence de DFT de 0,81 J (p = 0,014) en faveur du double-coil, sans différence sur l’efficacité du premier choc. On peut donc dire qu’à l’ère de défibrillateurs avec marges de sécurité élevées, de haute énergie, avec boîtier actif pectoral et ondes biphasiques, cette minime différence n’a aucun impact sur le plan clinique. La plupart des défibrillateurs actuels assurent une marge de sécurité pour la FV de 10 à 20 J au-dessus de la DFT, ce qui permet d’assurer une efficacité du premier choc dans plus de 90 % des cas. En fait, la réalisation des seuils de défibrillation péri-implantation est tombée totalement aux oubliettes, cet acte est obsolète, pouvant même être délétère et non prédictif d’échec de choc ou de décès au suivi(4). Qu’en est-il quand le DAI est implanté à droite ? Concernant le côté gauche, il est acquis que le système associant le boîtier actif et le coil ventriculaire droit est extrêmement efficace, couvrant de façon classique la masse myocardique ventriculaire par le vecteur de défibrillation. Pour les défibrillateurs implantés à droite, les données sont beaucoup moins robustes. Un certain nombre de données confirment que la DFT est un peu moins bonne à droite(1) en raison d’un vecteur moins performant. Si un boîtier actif est implanté à droite, le choc est dirigé du ventricule droit vers l’épaule droite, le double-coil n’apportant rien, car le coil de VCS va shunter le courant vers le côté droit et il n’y a donc aucun avantage à une sonde double-coil à droite. Cela a été confirmé par certaines études. Le seuil de défibrillation ne change pas à droite entre simple et double-coil(5). Tout cela suggère que, particulièrement à droite, le double coil est parfaitement inutile. Risques Extraction de sondes En fait, la controverse qui a un peu cloué au pilori les sondes double-coil concerne l’extractibilité de ces sondes, qui serait plus complexe et plus à risque comparativement aux sondes, simple-coil(6). Cette mortalité excessive a été attribuée au coil de veine cave supérieure (VCS). Cela est dû aux adhérences fibreuses au tissu vasculaire lié au coil VCS ainsi qu’à sa position très proche de l’angulation entre le tronc innominé et la jonction avec la VCS (figures 1 et 2). Figure 1. Sonde double coil potentiellement à risque lors de l’extraction : coil proximal à cheval sur l’angle tronc innominé-veine cave supérieure. Figure 2. Extraction laser d’une sonde double-coil implantée 8 ans auparavant. Remarquez la fibrose engainant le coil proximal cave supérieure. Pendant l’extraction, la traction manuelle même douce est transmise à l’angle tronc innominé-VCS ce qui majore le risque de blessure catastrophique de la VCS et la mortalité. Dans le registre MAUDE (Manufacturer User Defined Experience) de la FDA nordaméricaine, Hauser et collègues ont analysé les évènements indésirables graves liés à l’extraction de sondes de défibrillation(7). 70 % des décès ou des blessures menaçant le pronostic vital sont liés à des lacérations de la VCS, du tronc innominé ou de l’oreillette droite. Dans un registre multicentrique de 2 176 extractions de sondes de DAI dans des centres expérimentés de haut volume, les sondes double-coil apparaissent comme étant 2,6 fois plus difficiles à extraire même après ajustement sur l’âge, l’ancienneté de la sonde, l’indication d’extraction, le fait que le coil ne soit pas isodiamétrique, le mécanisme de fixation et le nombre de sondes retirées. De plus, tous les décès et complications majeures sont survenus parmi des patients implantés avec des sondes double-coil malgré des sondes plus anciennes dans le groupe simple-coil(8). Dans un autre registre monocentrique, sur plus de 5 000 extractions, les sondes double coil sont associées à une mortalité à 30 jours 2,7 fois plus élevée comparées aux simple-coil(9). Pourtant, toutes les sondes ne semblent pas équivalentes sur le plan de l’adhérence et de la fibrose. Di Cori et coll.(10) a comparé l’extraction de sondes dont les coils sont couverts par du ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene) c’est-à-dire des sondes Boston Scientific Endotak ™ aux autres sondes non revêtues avec du ePTFE (Medtronic Sprint Quattro ™ et St Jude Medical Riata™). Les sondes revêtues de ePTFE sont extraites beaucoup plus facilement et rapidement que les autres sondes : traction manuelle plus efficace, durée du geste d’extraction plus court, taux beaucoup plus faible d’adhérence à la VCS. Cette particularité et notre expérience à Grenoble ont été des éléments qui nous ont fait, à une certaine époque, poursuivre l’implantation de ces sondes. Un autre élément avait aussi, à une époque, pesé en faveur des sondes double-coil : leur plus grande fiabilité électrique, avec l’exemple des sondes Medtronic Fidelis™. Dans le registre coordonné par Piot et coll., un des facteurs prédictifs en multivarié d’absence de rupture de sondes de faible calibre Medtronic Fidelis™ était leur caractère double-coil(11). En fait, la conception de la sonde est la même, mais en cas de simple coil, l’espace laissé dans le corps de la sonde pour le coil proximal reste vide ce qui fragiliserait cette sonde de faible calibre. Lors de l’implantation d’une sonde de défibrillation, on doit toujours penser à la possibilité d’une extraction future. On prolonge la vie par le défibrillateur, les patients ont des ré-interventions pour changement de boîtier itératifs avec risque de dysfonction de sonde ou d’infection au long cours, nous devons faciliter une extraction future, jamais exclue. Mortalité Dans la métaanalyse de Sunderland(2) et pour un suivi de 97 843 patients sur 35 à 72 mois, la mortalité toute cause apparaît plus basse en cas de sondes simple-coil (p < 0,001). Cela est surtout influencé par les résultats du registre ALTITUDE avec 13 000 patients suivis(1). Tout cela est discutable, il n’y a pas d’étude randomisée et la mortalité entre ces 2 types de sondes peut être plus liée à des biais de sélection intégrant la sévérité des patients, et à une pathologie cardiaque plus avancée. Mais cette mortalité à plus long terme peut aussi être influencée par les complications liées à la sonde à long terme et au risque de l’extraction de sondes. Le fait que les différences de mortalité apparaissent très tardivement est en faveur de cette dernière hypothèse. Conclusion Les préférences historiques concernant les sondes double-coil datent du début de la défibrillation endocavitaire. À l’ère du boîtier actif, du choc biphasique, il n’y a plus aucune raison objective de préférer une sonde double-coil par rapport à une simple-coil. Même si dans les études le gain en seuil de défibrillation est de 1 à 2 J, c’est ridicule au vu des marges de sécurité de 10 à 20 J obtenues avec les sondes simple-coil. Il faut toujours penser à une extraction éventuelle quand on implante une sonde de défibrillation endocavitaire. Les données sur l’extractibilité sont en défaveur du double-coil ainsi que les études sur la mortalité à long terme. La littérature sur les sondes avec coil revêtus de ePTFE (Endotak™) montre que le risque de fibrose est diminué. Malheureusement, les dernières versions de ces sondes ont abandonné le ePTFE, et les derniers modèles commercialisés n’ont plus aucun revêtement anti-fibrose. Dans ce contexte, il est tout à fait logique d’abandonner complètement l’implantation de sondes double-coil et, même dans notre centre qui a résisté longtemps avec la sonde Endotak™ ePTFE nous n’implantons plus aucune sonde double-coil. L’aspect médico-légal peut aussi entrer en ligne de compte en cas de complications d’extraction. En 2021, la discussion ne doit se faire qu’entre sonde simple-coil endocavitaire et DAI sous-cutané.

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