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Cas à part

Publié le 01 déc 2021Lecture 3 min

Ablation de voie accessoire postérieure gauche chez un porteur de bioprothèse valvulaire mitrale

Jean-Philippe LABBÉ, Baptiste COURTY, Nicolas LELLOUCHE, Créteil

Ce patient de 38 ans a eu un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse avec fermeture de foramen ovale perméable, pour maladie mitrale, à l’âge de 21 ans. Il présente de multiples épisodes de tachycardies paroxystiques symptomatiques. Un Holter ECG de 24 heures révèle des épisodes de fibrillation atriale et des tachycardies paroxystiques à QRS fins, de démarrage et fin brutale.
L’électrocardiogramme de repos montre un rythme sinusal, sans préexcitation. L’échocardiographie transthoracique met en évidence une fraction d’éjection conservée et un bon fonctionnement de la bioprothèse, avec un ventricule gauche non dilaté.

Les symptômes persistent malgré l’introduction d’un traitement antiarythmique, conduisant à réaliser une exploration électrophysiologique. Celle-ci retrouve des veines pulmonaires (VP) connectées et actives. Une isolation large des VP est réalisée en première intention. Dans un second temps, une stimulation atriale avec extrastimuli induit un flutter atrial antihoraire isthmodépendant. Des tirs sur l’isthme cavotricuspide permettent l’arrêt de la tachycardie et l’obtention d’un bloc isthmique complet bidirectionnel confirmé par stimulation différentielle. Par la suite, une nouvelle stimulation atriale croissante sous isoprénaline déclenche une tachycardie réciproque orthodromique (figure 1). Figure 1. Induction de la tachycardie clinique. REF : cathéter décapolaire de référence, positionné dans le sinus coronaire avec primoactivation atriale sur les pôles 5-6. Sous stimulation ventriculaire, la primoactivation atriale sur le cathéter positionné dans le sinus coronaire est au niveau des pôles 5-6 (figure 2), et la carte d’activation (Carto® 3, Biosense Webster) est en faveur d’une voie accessoire postéroseptale gauche (figure 3). Figure 2. Stimulation ventriculaire à cadence fixe avec primodépolarisation atriale sur les pôles 5-6 du cathéter positionné dans le sinus coronaire. Figure 3. Carte d’activation (Carto® 3, Biosense Webster) en tachycardie avec primoactivation atriale au niveau de l’anneau mitral postérieur. Des applications de radiofréquence dans le sinus coronaire en regard de la primoactivation atriale interrompent la tachycardie, mais celle-ci reste inductible. Des applications complémentaires sont réalisées sur le versant endocavitaire atrial et ventriculaire gauche, via un abord transseptal, rendant la tachycardie non inductible après 30 minutes de surveillance. Trois mois après la procédure, le patient ne rapporte pas de récidive de palpitations et un Holter ECG de 24 heures met en évidence de rares extrasystoles atriales isolées, sans trouble du rythme. Ce patient de 38 ans a eu un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse avec fermeture de foramen ovale perméable, pour maladie mitrale, à l’âge de 21 ans. Il présente de multiples épisodes de tachycardies paroxystiques symptomatiques. Un Holter ECG de 24 heures révèle des épisodes de fibrillation atriale et des tachycardies paroxystiques à QRS fins, de démarrage et fin brutale. L’électrocardiogramme de repos montre un rythme sinusal, sans préexcitation. L’échocardiographie transthoracique met en évidence une fraction d’éjection conservée et un bon fonctionnement de la bioprothèse, avec un ventricule gauche non dilaté. Discussion Ce cas illustre la faisabilité d’une ablation de voie accessoire malgré un antécédent de remplacement valvulaire. L’ablation chirurgicale des voies accessoires était une option thérapeutique avant l’essor de l’ablation endocavitaire(1). Les prothèses valvulaires étant insérées sur le versant endocardique, elles peuvent rendre difficile l’accès à la voie accessoire dont le trajet autour de l’anneau peut être aussi bien endocardique qu’épicardique(2). Dans notre cas, des applications de radiofréquence ont été nécessaires en 3 sites (épicardique via le sinus coronaire, endocardiques sur le versant atrial et ventriculaire), pour aboutir à une ablation efficace. Plusieurs séries ont démontré la faisabilité de cette approche, avec parfois la nécessité d’un accès épicardique via le ligament de Marshall(3,4).

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