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HTA

16 mar 2010

Telmisartan : un nouveau standard

P. ATTALI

Journées européennes de la SFC

ONTARGET/TRANSCEND : un nouveau standard de prévention CV D’après T. Unger (Allemagne) ONTARGET est le plus grand essai clinique avec un ARA II, (telmisartan) et c'est le premier à avoir montré qu'il procurait une protection CV équivalente à celle obtenue avec le ramipril, validée par une nouvelle indication pour le telmisartan : prévention CV, réduction de la morbidité CV chez les patients présentant : - une maladie CV athéro-thrombotique connue (antécédent de coronaropathie, d’accident vasculaire cérébral, ou d’arthériopathie périphérique) ; - ou un diabète de type 2 (avec une atteinte d’organe cible documentée). Plus de 25 000 patients à haut risque CV et sous une pluri-thérapie CV ont été randomisés dans l'un des 3 bras suivants : telmisartan 80 mg 1/j, ramipril 10 mg 1/j et telmisartan + ramipril. Après 3,5 à 6 ans, le telmisartan a permis une protection CV équivalente à celle du ramipril, tout en étant mieux toléré. À noter que la population était présélectionnée pour sa tolérance aux IEC. L'association telmisartan/ramipril n'a pas fourni de protection supplémentaire. Plus de protection, plus de données D’après R. Asmar (France) L'étude ABPM substudy a été mise en place pour déterminer la valeur pronostique de la MAPA et pour déterminer les effets respectifs du telmisartan et du ramipril. Les bénéfices cliniques de l'abaissement de la PAS en dessous de 130 mmHg proviennent essentiellement de la réduction des AVC. Des essais complémentaires doivent être mis en place pour évaluer l'importance de l'abaissement de la PAS chez les patients à haut risque avec une PAS comprise entre 130 et 150 mmHg. Dans l'analyse complémentaire portant sur l’hypertrophie ventriculaire gauche, le telmisartan a été plus efficace que le placebo dans la réduction de cette atteinte cardiaque : l'incidence a été réduite de 37 % et ceci était indépendant des variations de la PA.   Telmisartan et défi métabolique D’après A. de la Sierre (Espagne) L'HTA et les maladies CV proviennent en partie d'anomalies génétiques complexes du métabolisme glucido-lipidique, comme dans le syndrome métabolique avec l'insulinorésistance comme facteur étiologique clé. Le telmisartan, dans des études expérimentales et cliniques, a montré qu’il modulait partiellement l'activité PPAR-gamma, avec en conséquence une amélioration de l'insulinorésistance et du métabolisme glucido-lipidique, sans les effets adverses connus des glitazones (rétention hydro-sodée, œdèmes et prise de poids). En plus du contrôle de la PA sur 24 h, les études cliniques ont mis en évidence une augmentation significative de la sensibilité à l'insuline avec une réduction de l'insuline plasmatique, de la glycémie et de l' HbA1c, chez les patients traités par telmisartan en comparaison à d'autres antihypertenseurs, y compris d'autres ARA II. De plus, ces études ont montré que le telmisartan modifiait le métabolisme lipidique, entre autres, en diminuant la concentration plasmatique des triglycérides, en augmentant les dépenses énergétiques et en améliorant les profils de risque pro-inflammatoire et pro-athérogène.   Un besoin : plus de contrôle ! D’après G. Parati (Italie) En dépit des progrès du traitement de l'HTA, le pourcentage de patients hypertendus dont la PA est contrôlée est loin d'être satisfaisant, et encore plus si l'on considère le contrôle ambulatoire sur les 24 h. En effet, cela est flagrant si l'on analyse la période diurne en pleine activité, la période matinale lors de l'éveil et la période de fin de nuit lors du sommeil paradoxal où l'activation sympathique est forte. Par ailleurs, un contrôle adéquat et homogène de la PA sur les 24 h devient de plus en plus difficile avec l'âge avançant, du fait d'une plus grande variabilité de la PA. La mauvaise observance est une cause importante de contrôle insuffisant de l’HTA, car elle conduit fréquemment à l'interruption du traitement. Celle-ci est plus fréquemment observée lorsque la prescription est complexe et mal tolérée. Pour améliorer cette situation, l'automesure tensionnelle ainsi que le choix d'une prescription bien tolérée, ayant une longue durée d'action et avec de larges possibilités d'associations, ont été mis en exergue.   ESC/ESH 2009 : les recommandations revisitées D’après G. Mancia (Italie) Les recommandations de l'ESC/ESH 2007 sur l'HTA ont été revisitées en 2009 du fait de la publication de nouvelles études. Les points clés en sont la recommandation d'un seuil en dessous duquel il peut être dangereux de réduire la PA chez les patients à haut risque, autour de 120 mmHg pour la PAS et 70 mmHg pour la PAD, ceci correspondant au phénomène de la courbe en J. Plutôt que d'insister sur le choix d'un éventuel meilleur antihypertenseur en première ligne, en seconde ou autre, les nouvelles recommandations insistent plutôt sur la nécessité d'ajuster le traitement aux caractéristiques du patient. Les études ONTARGET, VALUE et TNT, par exemple, ont été remarquablement concordantes pour montrer l’existence de ce seuil inférieur de la PA pour les individus à haut risque. Les valeurs seuils de PA pour initier le traitement et celles des cibles demeurent pratiquement les mêmes qu'en 2007, avec un seuil thérapeutique de 140/90 mmHg ou plus pour l'HTA en général, et une cible < 140/90 mmHg pour cette population. Par contre, pour les individus à haut risque, le seuil d'instauration doit être 130/85 mmHg, au plus, et la cible < 130/80 mmHg. Un autre changement important depuis 2007 concerne les sujets très âgés > 80 ans (étude HYVET). Cependant, vu que les patients dans l'étude étaient généralement en bonne condition physique, l'extrapolation des données aux patients octogénaires plus fragiles est incertaine. La décision de traiter doit être prise sur une base individuelle, avec une surveillance normale pendant et même au-delà de la phase de titration du traitement. En termes de choix de traitement, un nombre important d'études en faveur des effets protecteurs des IEC, des ARA II et des antagonistes calciques ont renforcé leur position dans l’arsenal thérapeutique. En fait, la place de l'approche « pas à pas » ou du choix préférentiel de l'un ou l'autre traitement ont été minimisées dans cette mise à jour. À l'inverse, l'importance de l'utilisation d'associations médicamenteuses en première ligne chez les patients à haut risque a été renforcée. Enfin, sur la base des résultats de l'étude ONTARGET, l'association IEC/ARA II a été écartée.   D’après un symposium du laboratoire Bayer Schering Pharma

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