TCT 2005 : Transcatheter Cardiovascular Therapeutics

Déploiement du stent. DES : l’âge de raison Les données à 3 ans des études CYPHER et TAXUS, les nombreuses observations et les études de nouveaux concurrents, permettent de confirmer l’efficacité et la sécurité des DES actuellement disponibles sur le marché, ainsi que d’amener une réflexion très large sur les propriétés mécaniques et biologiques des plates-formes actuelles et à venir. Le profil global du système actif, subtilement balancé entre les propriétés physiques du stent et les propriétés biomécaniques du médicament et de son système de relargage, fait l’objet d’une réflexion intense : les nouveaux produits à l’étude se positionnent difficilement sur le marché et problèmes posés ne sont pas encore résolus. Définitions - TVR : target vessel revascularisation : taux de revascularisation supplémentaire du vaisseau cible et traité. - TLR : target lesion revascularisation : taux de revascularisation supplémentaire de la lésion cible, et traitée. - TVF : target vessel failure : taux d’échec de revascularisation du vaisseau cible. - MACE : major adverse cardiac event : événements cardiaques majeurs indésirables au décours de la procédure (définis dans l’étude ; en général : décès, IDM, AVC, troubles du rythme, etc.). - Late loss : perte tardive endoluminale mesurée à distance. - DS : diamètre de la sténose résiduelle.   Stents actifs (DES) versus stent nu (BMS) : 3 ans de données Les données recueillies par les quatre grandes études réalisées depuis 3 ans pour le sirolimus (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS et C-SIRIUS) ou pour le paclitaxel (TAXUS II, III, IV, V et VI), permettent de comparer les stents Cypher et Taxus au BMS avec un suivi conséquent. La diminution du late loss, du TVF (cf. définitions), du TLR et des MACE est connue et reste stable avec le temps. La comparaison entre le SES (Cypher : sirolimus eluting stent) et le PES (Taxus : paclitaxel eluting stent) par métaanalyse (Kastrati et coll.) ou dans les essais cliniques réalisés (SYRTAX, ISAR-diabète) penche en faveur du SES qu’il s’agisse de réduire le TLR, le late loss ou la resténose angiographique. En revanche, les résultats de ces deux moutures sont équivalents en termes de bénéfice sur la mortalité, et même équivalents à ceux des stents nus. Le risque de thrombose de stent n’augmente pas au bout des trois années, et reste statistiquement similaire à celui d’un stent nu (1,5 % pour le SES, 1,5 % pour le PES et 1,6 % pour le BMS). Les grands résultats à venir pour Taxus et Cypher concerneront les études menées sur les lésions ou les patients les plus complexes, avec respectivement l’étude SYNTAX, qui compare les résultats obtenus par DES et ceux de la chirurgie coronaire chez les patients pluritronculaires, et l’étude COMBAT sur les lésions du tronc commun. La thrombose de stent La définition de la thrombose de stent est une occlusion angiographiquement contrôlée d’un stent actif ou tout décès non attribué à une cause extracardiaque chez un patient porteur d’un stent actif. On distingue la thrombose aiguë des 24 premières heures, subaiguë des trente premiers jours et tardive au-delà. Ong (JACC 2005) décrit la thrombose comme le plus souvent précoce, et survenant dans les 11 premiers jours. Du point de vue anatomopathologique, la thrombose de stent actif est favorisée par une augmentation de la formation de fibrine accompagnée d’une inflammation chronique, ainsi qu’un retard d’endothélialisation (un peu plus marqué dans l’étude TAXUS d’après des études chez l’animal). La mortalité est catastrophique en cas de thrombose aiguë de stent : de 25 à 50 % selon les séries. Les critères de risque de thrombose de stent actif sont corrélés à un défaut d’expansion du stent lors du gonflage, au traitement de lésions complexes (bifurcations), à des procédures difficiles pouvant altérer la surface du polymère lors du franchissement d’une lésion, au diabète et à l’insuffisance rénale, à l’arrêt des antiagrégants ou de la bithérapie antiagrégante (notamment le clopidogrel). Doit-on prolonger la bithérapie aspirine + clopidogrel au-delà des durées recommandées ? Jusqu’à quand ? La question est pour le moment en suspens. Mécaniquement, la préparation par prédilatation ou rotablator d’une lésion complexe est fortement recommandée, ainsi que le contrôle par IVUS postprocédure en cas de doute sur le bon déploiement de l’endoprothèse. La dysfonction endothéliale Hofma, Serruys et coll. ont observé en pratique une atteinte tardive de la fonction vasomotrice en cas d’implantation de stent actif au sirolimus, avec test à l’acétylcholine fortement positif provoquant des spasmes coronaires diffus ou localisés. Cette tendance au dysfonctionnement local de la fonction endothéliale, qui pourrait avoir des répercussions cliniques avec l’apparition de symptômes douloureux et favoriser l’athérosclérose, doit être vérifiée dans de plus larges séries. La pratique courante : 54 % de stents actifs En dépit des indications limitées et des recommandations restrictives de la Société européenne de cardiologie, les lésions coronaires significatives sont très largement traitées avec des stents actifs, comme le rapporte une étude de l’Evanston hospital menée sur 486 patients entre 2003 et 2004 : 683 lésions ont ainsi été traitées avec, dans 54 % des cas, l’implantation d’un stent actif. Dans 21 % des cas, il s’agissait d’un infarctus du myocarde en phase aiguë ; dans 20 % des cas, d’une atteinte pluritronculaire (bifurcations : 10 %, pontages veineux : 11 %, resténose intrastent 10 %, tronc commun 10 %). Très peu de complications ont suivi : 1,5 % de resténose, 0,7 % de thrombose. On voit ici que des lésions complexes ont été traitées avec des DES, bien au-delà des recommandations en vigueur. Mais ces indications débordantes n’ont pas été sanctionnées par un taux de complications à son tour outrancier. Cette étude, qui se veut un reflet de la pratique courante, ouvre de façon un peu polémique le débat de nouvelles indications plus larges et plus permissives sur les bases de l’efficacité et de l’innocuité des stents actifs.   Les essais attendus ENDEAVOR III Après des essais de faisabilité, Endeavor (figure 1), composé du stent nu Driver « recouvert » d’ABT 578, zotarolimus analogue à sirolimus, drogue délivrée par polymère, avait été comparé au Driver dans l’étude ENDEAVOR II, avec des résultats surprenants en termes de late loss élevé de façon inattendue pour un stent actif. Le but de l’étude était pourtant atteint puisqu’il montrait alors la supériorité d’Endeavor sur Driver en termes angiographiques et cliniques. Les études en attente, ENDEAVOR III et ENDEAVOR IV, devaient comparer directement les résultats d’Endeavor opposé respectivement au Cypher et au Taxus Express avec une recherche de non-infériorité en termes de late loss. Les résultats cliniques à 9 mois et angiographiques à 8 mois d’ENDEAVOR III étaient présentés au TCT 2005. Le face à face avec Cypher était attendu, et peut-être, redouté. Figure 1. Stent ENDEAVOR. Au total, 436 patients ont été inclus dans cette étude, avec des lésions de 14 à 27 mm de longueur dans des artères de 2,5 à 3,5 mm de diamètre. Les lésions complexes de bifurcation, à forte tortuosité ou à calcifications importantes ont été exclues ; 327 patients ont été traités avec un stent Endeavor, 109 avec un stent Cypher dans une randomisation en 3 contre 1. Les caractéristiques cliniques et angiographiques étaient comparables entre les deux groupes. Le succès de la procédure a été mesuré à 98,1 contre 91,2 % avec un avantage pour Endeavor. Du point de vue clinique, les résultats proposés ne relevaient pas de différence significative entre les deux stents en termes de TLR, de TVF, ni de MACE. Cependant, l’étude comparée du late loss est en défaveur d’Endeavor avec 0,34 contre 0,13 pour Cypher. Le but principal de l’étude n’est donc pas atteint. Ces résultats sont comparables aux résultats précédents d’ENDEAVOR II en termes de late loss intrastent et intrasegment, de TLR et de TVF. L’étude clinique et angiographique sur des lésions plus complexes aurait-elle apporté d’autres résultats ? L’inclusion des patients a commencé pour ENDEAVOR IV, qui nous apportera peut-être d’autres enseignements. JUPITER II Le stent actif Janus se compose d’un carbostent Tecnic habillé de tacrolimus. C’est le système de relargage du composant actif qui fait ici son originalité, puisque la drogue est emmagasinée dans de petits réservoirs incrustés dans le stent et relarguée par diffusion directe, sans intermédiaire de polymère. Cette drogue se distingue, en outre, en laboratoire par sa grande sélectivité d’action sur les cellules musculaires, épargnant les cellules endothéliales. Les résultats cliniques de JUPITER II (figure 2) ayant été dévoilés à l’ESC, il restait à prendre note des résultats angiographiques. Figure 2. Étude Jupiter II : suivi de 6 mois. Late loss au bord proximal, intrastent et au bord distal. L’étude menée en double aveugle incluait 166 patients porteurs de lésions de novo dans les deux groupes, et comparait le stent actif Janus au stent Tecnic, avec suivi clinique et angiographique à 6 mois. Les lésions étaient < 20 mm de longueur, et de diamètre compris entre 2,70 et 4 mm. Le résultat attendu était une diminution du late loss dans le stent Janus. Les lésions étaient traitées par stenting direct. Les deux groupes présentaient des caractéristiques identiques. Le taux de succès de la procédure a été de 99 % dans les deux groupes. Les données cliniques n’ont pas montré statistiquement de supériorité significative en termes de TLR ni de MACE pour le Janus. Le late loss mesuré, communiqué au TCT, est de 0,40 pour Janus, contre 0,44 pour Tecnic, d’où l’absence de supériorité significative du Janus, malgré un résultat légèrement meilleur que celui qui était escompté au début de l’étude. C’est, bien sûr, le late loss très minime du Tecnic, qu’il faut souligner ici, et qui montre l’excellent résultat du stent nu. Le tacrolimus ou son système de diffusion peinent à améliorer le stent. Les résultats des deux stents sont comparables cliniquement et angiographiquement. Si l’efficacité du Janus per- et post-procédure semble intéressante, le but de l’étude n’est pas atteint et l’on a du mal à distinguer ici le mérite du stent Janus comparativement à celui du stent Tecnic. ISAR-TEST Un stent actif Yukon, dont la surface microporeuse est recouverte directement de rapamycine, sans polymère, est comparé ici au Taxus Express, DES au paclitaxel délivré par l’intermédiaire d’un polymère, dans le cadre de la resténose intrastent. Cette étude de non-infériorité est soutenue par les considérations cliniques et scientifiques à propos de l’utilisation des polymères dans les DES, soupçonnés d’entretenir une inflammation chronique et un retard d’endothélisation qui favoriseraient la thrombose et la resténose. Au total, 225 patients ont été randomisés dans chaque bras de l’étude, sélectionnés sur des critères cliniques et angiographiques. La comparaison s’exprimerait sur le critère principal du late loss, et sur les critères secondaires de la resténose angiographique et du TLR. Le suivi clinique était prévu à 9 mois et le suivi angiographique à 8 mois. Les lésions mesuraient 12,6 mm de long en moyenne, pour 2,70 mm de diamètre moyen. Au final, la thrombose de stent est rare, 0,4 à 0,9 %, à l’avantage du Yukon, et l’écart n’est pas statistiquement significatif. Le late loss est similaire pour les deux stents, à 0,48. La resténose angiographique est observée dans 14,2 % des cas pour le Yukon, 15,5 % des cas pour Taxus Express, sans différence statistiquement significative. Le TLR est identique dans les deux groupes, à 9,3 %. Les résultats en termes de late loss et de resténose sont donc similaires. Il s’agit ici d’une première approche prospective, randomisée et réussie, d’un stent actif dépourvu de polymère, ce qui pourrait présager de nouvelles stratégies de composition pour les DES. Attendons cependant les résultats d’études similaires sur lésions originelles et sur des patients à plus haut risque de resténose pour mieux juger de l’efficacité et de la nécessité, jusque-là établie du polymère dans la prévention de la perte du médicament jusque dans sa distribution. SISR Bien loin de la pratique courante, la brachythérapie endocoronaire est le seul traitement validé dans la resténose intrastent. Au plus proche de l’activité quotidienne, les DES ont démontré leur efficacité dans le traitement du même type de problème. Cette étude compare donc l’effet de la brachythérapie (irradiation bêta) à celui d’un DES au sirolimus dans la resténose intrastent. Le critère principal de l’étude était l’étude du TVF. Les critères secondaires étaient le TVR et MACE ; 259 patients ont été inclus dans le groupe Cypher, contre 125 dans le groupe brachythérapie, après randomisation et distribution en 2 pour 1. Les contrôles angiographiques et cliniques ont été réalisés respectivement à 6 et 9 mois. Les résultats sont sans ambiguïté. Le TVF est de 12,4 % pour le Cypher contre 21,6 % pour la brachythérapie (p = 0,023). Le TVR et TLR sont également significativement diminués dans le groupe Cypher. Le DES est supérieur à la brachythérapie sur tous les critères de l’étude. Se pourrait-il, comme les auteurs le laissent ironiquement sous-entendre, et au vu des résultats, que nous ayons assisté à la « dernière présentation d’une étude de ce type » ? PRISON II Le traitement de l’occlusion chronique par l’angioplastie doit permettre d’améliorer le confort de vie en diminuant les symptômes, mais aussi la survie en améliorant la fraction d’éjection ventriculaire et en diminuant l’incidence des troubles du rythme de la cardiopathie ischémique. Cependant, le taux de succès de la désocclusion reste bas, et ces lésions traitées restent à haut risque de rethrombose. PRISON II opposait dans ce cadre les résultats du stent au sirolimus face à sa mouture nue, le Bx Velocity ; 200 patients ont été inclus. Le critère principal de cette étude était la resténose binaire angiographique. La mortalité est catastrophique en cas de thrombose aiguë de stent : de 25 à 50 % selon les séries (figure 3). Les critères secondaires étaient les TVF, DS, late loss et MACE. Figure 3. Resténose binaire angiographique. Resténose au niveau du segment coronaire : stent + 10 min de chaque côté (à gauche) et intrastent (à droite). Les résultats montrent une diminution de 81 % de la resténose intrastent avec le DES. À 6 mois, la resténose angiographique est apparue dans 7 % des cas dans le groupe Cypher et 36 % des cas dans le groupe Bx Velocity. Le TLR est de 4 % pour le stent au sirolimus contre 19 % pour le stent nu, le TVF de 8 % contre 24 %, le TVR de 8 % contre 22 %. On assiste également à une diminution des événements majeurs et du late loss. Le taux de réocclusions est de 4 contre 11 % à l’avantage du Cypher. Le stent au sirolimus présente donc de meilleurs résultats que sa mouture nue dans le traitement de l’occlusion coronaire chronique, avec une diminution du risque de resténose et un taux de réocclusion bas, ce qui souligne l’intérêt des stents actifs dans le traitement de la thrombose coronaire.   Thérapeutique   L’IDM en phase aiguë - SENIOR PAMI comparait chez 530 patients âgés > 70 ans les effets du traitement de l’infarctus du myocarde (IDM) en phase aiguë par fibrinolyse ou par angioplastie pour un IDM datant de moins de 12 heures. Le traitement par fibrinolytiques était ici comparé à l’angioplastie avec anti-GPIIb/IIIa. Entre 70 et 80 ans, l’angioplastie précoce diminue l’incidence des décès de 38 % et la taille de l’IDM, des accidents vasculaires cérébraux et des décès combinés de 55 %. Le TVR est également à l’avantage de l’angioplastie (2 contre 28 %). Au vu des résultats dans cette tranche d’âge, l’essai a été stoppé avant la fin des inclusions. Mais au-delà de 80 ans, la fibrinolyse et l’angioplastie obtiennent des résultats équivalents ; on observe notamment une augmentation de la mortalité dans les deux groupes. L’angioplastie est donc reconnue ici sûre et efficace pour le traitement des patients âgés de 70 à 80 ans présentant un IDM. - Une étude réalisée à l’hôpital universitaire Aarhus (Danemark) a cherché à objectiver le bénéfice ou le dommage lié au traitement par thrombectomie ajouté à la prise en charge par angioplastie de l’IDM en phase aiguë. Le critère principal de l’étude, qui incluait 218 patients, était la diminution de la taille de l’IDM à 30 jours, analysée en SPECT. On n’observe pas de réduction de l’IDM et l’élévation de la troponine au contraire montre un effet délétère sur la taille de l’infarctus. Pour conclure, les auteurs n’encouragent pas la pratique de la thrombectomie en phase aiguë d’IDM. - REVIVAL 2 évaluait l’effet attendu sur la FE myocardique sur une population traitée par G-CSF 2 (granulocyte colony stimulating factor) en phase aiguë d’IDM, comparativement à un groupe témoin traité de manière conventionnelle. L’effet attendu était une diminution de la taille de l’IDM, grâce à l’action des facteurs de croissance granulocytaires, qui devaient augmenter la reperfusion en bordure de la zone nécrosée, aider à la régénération de cardiomyocytes dans la zone infarcie et optimiser ainsi la fonction myocardique. À 6 mois, en IRM, SPECT et angiographie, la taille de l’IDM n’a pas diminué de façon significative ; la FE, le taux de resténose, le nombre de décès et le TVR sont identiques dans les deux groupes.   Médicaments Quelle dose de charge de clopidogrel avant angioplastie coronaire ? Une dose de 300 mg ou 600 mg de clopidogrel ? ALBION et ISAR-CHOICE s’accordent sur la supériorité pharmacocinétique et pharmacodynamique dans l’inhibition plaquettaire d’une dose de charge de 600 mg de clopidogrel (8 cp). Il n’y a pas de bénéfice procuré par une dose de charge plus importante (900 mg) en raison des limites de l’absorption intestinale. ARMYDA 2 montre la diminution des complications de l’angioplastie après la dose de charge de 600 mg, pour un risque hémorragique équivalent, dans une étude menée sur 329 patients coronariens hors IDM, sur des critères combinés décès + TVR + IDM (4 contre 12 %, p = 0,041). Toutes ces communications s’accordent donc pour conseiller une dose de charge de 8 comprimés de Plavix® avant angioplastie coronaire. Les alternatives du clopidogrel Trois nouveaux antiagrégants plaquettaires en alternative du clopidogrel ont été présentés : le cangrelor, l’AZD6140 et le prasugrel. Le cangrelor offre une inhibition plaquettaire efficace avec une demi-vie rapide de 5 à 9 minutes. L’AZD6140 inhibe l’agrégation plaquettaire sur un mode constant et plus important que le clopidogrel. DISPERSE 2, dont les résultats seront dévoilés à l’AHA 2005, comparera aspirine + AZD6140 à aspirine + clopidogrel dans le syndrome coronarien aigu sans élévation du ST. Le prasugrel a montré son efficacité dans JUMBO-TIMI 26, où, opposé au clopidogrel dans le cadre de l’angioplastie dans une population de 900 patients, il a démontré une diminution non significative des événements ischémiques, pour une sécurité d’utilisation équivalente. L’effet statine L’effet des statines administrées avant l’angioplastie sur les événements cardiaques a été étudié ici par R. Ebrahimi dans une métaanalyse, sur plus de 10 000 patients. L’utilisation de statines durant la procédure réduit les IDM (9,2 contre 3,7 %) et les événements cardiaques majeurs (19,5 contre 15,5 %). Si les statines montrent un intérêt potentiel dans l’angioplastie, il nous faudra cependant attendre des résultats supplémentaires, notamment grâce à des études randomisées contre placebo, pour confirmer ces résultats, et définir quelle statine utiliser et à quelle dose. Au plus près des recommandations CRUSADE CQI avait pour but de contrôler l’efficacité des recommandations de l’ACC/AHA en matière de prise en charge du syndrome coronarien sans élévation du ST : 57 000 morts par an et 1,6 milliard de dollars de surcoût en frais médicaux inappropriés seraient dus au non-respect de ces recommandations (étude menée entre 2001 et 2003 dans 40 états aux États-Unis). La prise en charge recommandée diminuerait la mortalité de 11 %.   Perspectives Monitoring intracardiaque ambulatoire Le système HeartPOD est un appareil de mesure invasive de la pression intracardiaque, implanté par voie fémorale et approche transseptale. Les données de la pression de l’oreillette gauche mesurée in situ en sont transmises par télémétrie. Dix patients insuffisants cardiaques ont été implantés, sans complication majeure ou événement vasculaire dans 9 cas. Il pourrait s’agir d’une nouvelle arme dans l’arsenal thérapeutique de l’insuffisance cardiaque. Le système pourrait détecter toute variation inhabituelle et stable des pressions de charge ; les données collectées pourraient permettre de suivre l’évolution de la fonction cardiaque dans le temps, d’adapter le traitement et les posologies, et de prévenir les décompensations. Anti-GPIIb/IIIa Trois essais en cours devraient préciser leur rôle dans l’angioplastie : • ISAR-REACT 2 comparera un traitement associant clopidogrel + abciximab à un traitement par clopidogrel 600 mg + placebo sur 1 800 patients avant angioplastie programmée ; • ACUITY mettra à l’épreuve dans les trois bras de l’étude bivalirudine, bivalirudine + anti-GPIIb/IIIa et héparine + anti-GPIIb/IIIa avant angioplastie ; • ISAR REACT 3 opposera enfin un traitement par clopidogrel 600 mg + bivalirudine à un traitement par clopidogrel 600 mg + HBPM. Greffe de cellules souches autologues Une étude réalisée par l’hôpital universitaire de Vienne par Charwat et coll. a observé l’amélioration de la FE en scintigraphie 6 mois après injection intracoronaire et intramyocardique de cellules souches autologues dans la cardiopathie ischémique, la FE passant de 36,8 à 43,8 %. L’étude incluait 16 patients porteurs de cardiopathie ischémique avec FE < 45% sans critère de viabilité myocardique. Néoangiogenèse et facteurs de croissance • L’essai VIVA testait le VEGF (facteur de croissance angiogénique) injecté en intramyocardique au cours d’une minithoracotomie dans un essai randomisé en double aveugle contre placebo, chez des patients porteurs d’une cardiopathie ischémique avec angor stable, non soulagés par le traitement médical, l’angioplastie ou la chirurgie de revascularisation. Les résultats à 120 jours montrent une tendance à l’amélioration symptomatique et une augmentation du temps d’exercice autorisé, mais qui n’est pas significative. • FIRST à 90 jours observait une amélioration significative du temps d’exercice après adjonction de FGF-2. • AGENT 3 évaluait l’efficacité du Ad5FGF-4 dans l’angor stable, et a montré une amélioration du temps d’exercice physique à 6 mois chez les patients âgés > 55 ans avec angor de classe III ou IV. • Euroinject One dans la cardiopathie ischémique sévère a étudié l’effet du phVEGF-A165 par la mesure de la perfusion myocardique en échographie de stress, et observé une amélioration significative comparativement au placebo. • REVASC a évalué l’effet de AdVEGF121 en intramyocardique délivré par minithoracotomie, avec une amélioration des symptômes angineux et du temps d’exercice.   Pathologies valvulaire, vasculaire et périphérique   Traitement percutané de la pathologie valvulaire La recherche continue et s’étend dans le traitement des rétrécissements aortiques, avec la présentation réussie d’un remplacement valvulaire percutané en direct par E. Grube, qui devrait encourager encore l’industrie et les praticiens dans cette approche. L’opérateur a tenu à souligner l’importance de la collaboration avec les chirurgiens cardiaques dans la préparation des cas les plus complexes. Pourtant, la discussion reste animée entre experts sur les bénéfices et les risques de la procédure chez des patients qui ne seraient plus contre-indiqués pour la chirurgie.   Fermeture de foramen ovale Un bénéfice inattendu de la fermeture des FOP : le traitement de la migraine récalcitrante. Dans une étude rétrospective publiée par Reisman, 35 % des patients souffraient de migraines. Après la procédure, 56 % d’entre eux ont constaté une disparition du symptôme, et 14 % une amélioration. Phénomène inattendu, la disparition de la migraine demeure pour beaucoup un phénomène inexpliqué. Elle serait due à la migration paradoxale de microemboles cérébraux, selon S.G. Sorensen de l’hôpital de Salt Lake City. De plus, la sévérité des symptômes serait corrélée à la sévérité du shunt. L’étude randomisée MIST con-cernera ces patients migraineux et collectera les données obtenues chez les patients traités ou non par fermeture. Les résultats sont attendus pour 2006. Cependant, il existe une controverse plutôt vive concernant la fermeture des foramens ovales par voie percutanée, car les procédures se multiplient et échappent pour la plupart aux essais cliniques, alors que les bénéfices en semblent limités. Les données existantes faisant état d’un risque accru d’AVC en cas de foramen perméable sont pour la plupart basées sur des essais rétrospectifs ou non randomisés, les conclusions attestant que le risque d’AVC serait réduit par la fermeture percutanée du foramen semblent un peu hâtives pour certains. En outre, la procédure est risquée, avec des cas rapportés de thrombose, d’arythmie, d’infection ou d’échec. Étendre ce traitement aux patients atteints de migraines serait alors un risque difficilement justifiable. Les tenants de la fermeture, quant à eux, s’accordent à encourager les essais cliniques randomisés, qui permettraient de mieux appréhender les bénéfices de la procédure.   Angioplastie carotidienne L’angioplastie carotidienne se développe chez les patients symptomatiques face à l’endartériectomie chirurgicale, qui reste encore le traitement de référence. On assiste dans les débats à des discussions sur l’utilisation des stents actifs, notamment dans les bifurcations carotidiennes. Dans les systèmes de protection distale, signalons un nouveau support, le MoMa, qui, muni de deux ballons, l’un proximal, l’autre distal, se propose de protéger le flux cérébral durant le déploiement du stent, par inversion du sens du flux sanguin dans le complexe anastomotique cérébral. Les deux ballons sont gonflés dans la carotide externe et la carotide proximale, créant dans la carotide interne distale un flux rétrograde pendant l’angioplastie qui protègerait des débris générés pendant la procédure. CAPTURE, CREST et CARESS sont les trois grands essais attendus et annoncés prometteurs au vu des données intermédiaires comparant l’endartérectomie à l’angioplastie carotidienne. CREST inclura, pour la première fois dans ce type d’essai, des patients asymptomatiques.   Fermeture auriculaire La fermeture auriculaire par voie transseptale, étudiée chez 111 patients atteints de FA avec contre-indication à l’anticoagulation dans l’étude PLAATO, montre une diminution de 40 % du risque annuel d’accident cérébral (3,6 contre 6,3 %). L’étude enregistre 4 cas de tamponnade perprocédure, et aucun décès imputable à l’implantation du système PLAATO. C’est une étude encourageante pour la prévention de l’AVC dans la FA, et cela pourrait être une alternative intéressante à l’anticoagulation orale.   Biologie : étude des marqueurs De nouveaux marqueurs d’inflammation sont identifiés pour dépister les patients à risque : • l’L6 est un précurseur de la synthèse de CRP dans le foie. Un taux élevé d’IL6 est corrélé à une augmentation du risque d’IDM et à la mortalité ; • TNF et VCAM1 augmentent l’adhésion cellulaire au niveau endothélial ; • le « CD40 ligant » augmente la coagulation, les risques de thrombose et d’inflammation. Un taux élevé est associé à une augmentation des événements vasculaires et des récidives après syndrome coronaire aigu ; • les myéloperoxydases sont associées avec les événements coronariens aigus. L’expression de MMP-9 semble prédictrice d’événement coronarien. Les myéloperoxydases induisent une oxydation du LDL, ce qui peut conduire au développement de la plaque, et également une oxydation du HDL, qui limite la capacité du sang à extraire les lipides et le cholestérol, selon M.A. Costa (Université de Floride, Jacksonville). Selon M. Centemero (Institut Dante Pazzanese, Sao Paulo), le taux de CRP avant et après angioplastie coronaire n’influe pas sur les événements cliniques au décours de la procédure.   Imagerie L’IRM intracoronaire, guidée par cathéter, semble d’une aide précieuse dans la détection de la plaque instable. Pour la première fois réalisée chez l’homme, une étude prospective, multicentrique, a permis de différencier les éléments prédominants de la plaque athérosclérotique, par intégration des différences de diffusion des éléments liquides ; 29 patients ont été inclus dans l’étude, porteurs de lésions intermédiaires. Les résultats de l’analyse des plaques sont concordants avec les symptômes cliniques des patients diagnostiqués. Le scanner coronaire reste efficace selon les auteurs, avec une excellente valeur prédictive négative. Les valeurs prédictives positive et négative du scanner semblent mieux adaptées à l’étude des coronaires droites et du tronc commun.   À suivre… La technologie avance à grands pas. Les essais se multiplient. Le TCT 2005 s’achève sur des prédictions. Le futur de l’angioplastie s’orienterait vers des systèmes de stents actifs avec polymères bioabsorbables, ou sans polymère, étudiés pour les anatomies les plus complexes et les bifurcations, et délivrant des drogues combinées. La combinaison zotarolimus + dexaméthasone, déjà testée chez l’animal, compose le dérivé actif du Zodiac, et montre une réduction néointimale comparée au ZoMaxx, Cypher et Taxus. L’écho endocoronaire avec son système d’analyse de plaque par histologie virtuelle, l’IRM intracoronaire et le scanner coronaire sont encore appelés à se développer. Les procédures de fermeture de FOP se multiplient déjà. On nous promet une année 2006 tout entière tournée vers les procédures de valvuloplastie. De quoi nous faire patienter jusqu’à l’année prochaine.