Prévention secondaire chez l’hypertendu : les IEC sont imbattables

Insuffisance cardiaque : les IEC améliorent le remodelage du VG et la compliance artérielle Selon l’étude BPLT, une réduction de 10 mmHg de la PAS s’accompagne d’une réduction de 26 % du risque d’insuffisance cardiaque. Mais tous les antihypertenseurs ne sont pas équivalents en termes de protection contre l’insuffisance cardiaque : la même étude BPLT relève une réduction du risque relatif plus importante avec les IEC (18 %) qu’avec les antagonistes calciques. Cet effet particulièrement marqué des IEC dans la prévention de l’insuffisance cardiaque peut s’expliquer non seulement par leur action antihypertensive, mais également par leurs effets ancillaires sur la fonction endothéliale, le remodelage et la compliance artérielle.   Prévention de l’infarctus : IEC ou ARA II ? L’étude BPLT a rapporté qu’en dépit d’une réduction comparable, pression-dépendante, des AVC et des insuffisances cardiaques sous IEC et sous ARA II, les IEC seuls permettent une réduction du risque d’infarctus, indépendante de la baisse tensionnelle. La métaanalyse Bangalore, publiée dans le BMJ, a montré que les ARA II n’apportent aucun bénéfice vis-à-vis des infarctus par comparaison à un placebo et que, par rapport à d’autres traitements antihypertenseurs, l’incidence des IDM est supérieure sous ARA II. En outre, les ARA II n’ont à ce jour pas apporté de démonstration en termes de réduction de la mortalité globale, malgré un effet protecteur significatif vis-à-vis des AVC. En revanche, les IEC disposent actuellement d’un niveau de preuve inégalé en termes de prévention cardiovasculaire et de réduction de mortalité chez les patients hypertendus, avec un effet protecteur démontré vis-à-vis des AVC aussi bien que de l’infarctus.   Mortalité totale : les ARA II n’ont pas d’impact L’impact des IEC et ARA II sur la mortalité totale dans l’hypertension a été évalué par une métaanalyse de 19 essais randomisés, correspondant à un effectif total de 166 000 patients et une durée de suivi moyenne de 4 ans. Les résultats indiquent une réduction du risque relatif de décès de 4 % (p = 0,027) en faveur des ISRA vis-à-vis de leurs comparateurs, placebo ou autres classes thérapeutiques. Pour les 7 essais ayant porté sur des IEC (n = 88 000), la réduction du risque est de 8 % (p < 0,03) et pour les 12 essais ayant concerné des ARA II, il n’est pas mis en évidence d’effet significatif sur la mortalité totale (HR = 0,99, p = 0,75). Ce résultat concorde avec celui de la méta-analyse de Bangalore qui retrouve la même absence d’effet des ARA II sur la mortalité. Au sein des essais sur les IEC apparaît une hétérogénéité significative (variation de plus de 75 % de la réduction du risque selon les essais). En effet, si l’on analyse les seuls essais ayant porté sur le périndopril (ADVANCE, ASCOT, HYVET, n = 34 000), la réduction de la mortalité totale est de 13 % par rapport aux comparateurs (p < 0,0001). D’après les communications de F. Zannad (France), A.S Hall (Royaume-Uni) et M. Bertrand (France)