Rôle pronostique de la fréquence cardiaque dans la maladie coronaire - Un facteur prédictif indépendant

EPHESUS : la fréquence cardiaque est un prédictif puissant de la mortalité L’étude EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study), déjà rapportée à plusieurs reprises dans Cardiologie Pratique a permis de démontrer le rôle bénéfique de l’éplérénone chez des patients victimes d’un infarctus du myocarde (IDM) compliqué d’insuffisance cardiaque et de dysfonction ventriculaire gauche. L’éplérénone, en sus du traitement conventionnel administré entre le 4e et le 17e jour, a permis une réduction de la mortalité totale de 15 % et notamment de la mort subite. La fréquence cardiaque de base apparaît être un facteur de risque indépendant chez ces patients atteints d’infarctus avec dysfonction VG compliquée d’insuffisance cardiaque. La communication par P. Deedwania (Fresno, États-Unis) avait pour but d’explorer l’impact de la fréquence cardiaque basale sur la mortalité de ces patients traités de façon optimale et notamment par bêtabloquants. Pour ce faire, les auteurs ont divisé la population de l’étude EPHESUS en tertiles selon la fréquence cardiaque (FC) basale : • tertile 1 : FC entre 36 et 69,5 bpm, • tertile 2 : FC entre 70 et 79,5 bpm, • et tertile 3 : FC entre 80 et 140 bpm. La méthode statistique utilisée a permis d’évaluer le rôle de la fréquence cardiaque de base comme seul critère de jugement sur les différents critères d’évaluation. Au total, 75 % des patients de l’étude EPHESUS étaient traités, à l’état basal, par les bêtabloquants et les résultats montrent que la fréquence cardiaque de base est associée de façon significative aux critères suivants : • mortalité de toutes causes, • mortalité cardiovasculaire, • mortalité cardiovasculaire et hospitalisation cardiovasculaire, • mort subite d’origine cardiaque. Pour chacun des tertiles, on constate une augmentation du risque pour tous ces items lorsque la fréquence cardiaque s’accélère. Ces résultats figurent dans le tableau.   La fréquence cardiaque est donc un facteur prédictif puissant du pronostic de ces patients sévères et déjà traités de façon optimale, notamment par bêtabloquants.   L’abaissement de la fréquence cardiaque et le bénéfice sur la mortalité cardiaque Ce travail présenté par M. Cucherat (Lyon) a recherché une corrélation entre l’abaissement de la fréquence cardiaque et les bénéfices observés sur la mortalité cardiaque et sur la mort subite observée chez ces patients en postinfarctus traités par bêtabloquant. L’une des hypothèses du bénéfice des bêtabloquants dans le postinfarctus est la réduction de la fréquence cardiaque, et l’auteur a colligé tous les essais randomisés versus placebo évaluant les traitements à long terme par les bêtabloquants, chez les patients survivants d’un infarctus et dans lesquels les données sur les modifications de la fréquence cardiaque et la mortalité étaient disponibles. Vingt-quatre essais randomisés, regroupant 23 558 patients, étaient éligibles à ce travail, mais les données sur la réduction de la fréquence cardiaque étaient disponibles dans seulement 14 d’entre eux. Les patients étaient traités précocement ou plus tardivement, après la survenue de l’infarctus pour une durée de 9 mois à 2 ans et un tiers d’entre eux avaient des antécédents d’angor. L’analyse de métarégression a permis de démontrer une corrélation statistiquement significative entre la réduction de la fréquence cardiaque et les items suivants : mortalité cardiaque, mort subite, réinfarctus. Un effet similaire mais non statistiquement significatif était retrouvé sur la mortalité totale. Chaque réduction de 10 bpm de la fréquence cardiaque se traduit par une réduction du risque de mort cardiaque d’environ 26 %. Ces données suggèrent que l’effet bénéfique des bêtabloquants chez ces patients en postinfarctus est lié à la réduction de la fréquence cardiaque obtenue ; ce bénéfice est en partie corrélé à l’amplitude de réduction de la fréquence cardiaque.   En conclusion   Ces deux communications apportent des arguments supplémentaires incitant à considérer la fréquence cardiaque comme un véritable facteur de risque cardiovasculaire indépendant dans la maladie coronaire. En effet, la FC est clairement corrélée à de multiples paramètres du risque cardiovasculaire dont la mortalité cardiovasculaire et la mort subite. Dans une population similaire traitée par bêtabloquants, il apparaît également que la réduction de la fréquence cardiaque est par elle-même corrélée à une diminution importante de ce risque.