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HTA

07 déc 2010

La MAPA : quelles sont les clés d’une bonne interprétation ?

J.-Ph. BAGUET, CHU de Grenoble

La pression artérielle (PA) est un paramètre biologique éminemment variable. Les variations sont de deux types : cycliques (à court et long termes) et non cycliques (contraintes physiques et psychosensorielles, facteurs endogènes ou exogènes). Il est donc très intéressant en pratique clinique de disposer d’un outil non invasif réalisant de nombreuses mesures sur les 24 heures : la mesure ambulatoire de la PA (MAPA).

Avant de discuter des clés d’une bonne interprétation de cette méthode de mesure de la PA, rappelons les avantages et les indications de la MAPA. Les avantages de la MAPA • C’est la méthode de mesure non invasive de la PA qui apporte le plus de renseignements, davantage que l’automesure tensionnelle et a fortiori que la mesure clinique. • Elle permet de déterminer la PA non seulement durant les 24 heures mais également durant le jour et la nuit. • Elle permet de comparer les valeurs de PA diurne et nocturne ; les sujets dont la PA ne chute pas la nuit d’au moins 10 % par rapport au jour sont appelés non dippers. • Elle permet de détecter une éventuelle HTA paroxystique. Elle est plus reproductible que la mesure de PA clinique.C’est une technique bien tolérée. • Elle a un intérêt pronostique bien démontré (lésions des organes cibles, morbi-mortalité cardiovasculaire). Les indications de la MAPA Elles sont multiples et bien reconnues tant au niveau national (Haute Autorité de Santé) qu’européen (ESH-ESC) ou nord-américain (JNC7). Éliminer une HTA blouse blanche. Celle-ci est définie par une PA clinique > 140/90 mmHg mais une PA normale (< 135/85 mmHg) en MAPA de jour ou en automesure. La prévalence de l’HTA blouse blanche est d’environ 20 %. Elle est plus fréquente chez les sujets âgés et les femmes, et lorsque l’HTA clinique est de grade I ou II et/ou récente. Elle est associée à une morbi-mortalité cardiovasculaire faible. Rechercher une hypotension orthostatique symptomatique ou des épisodes hypotensifs. Ceci est particulièrement important chez les sujets âgés pouvant être symptomatiques avec ou sans traitement antihypertenseur (risque de chute). L’utilisation d’un capteur de position peut être utile afin de savoir si les mesures ont été réalisées en position debout (cuisse verticale) ou assis/couché (cuisse horizontale). Confirmer une HTA résistante ou réfractaire. Celle-ci est définie par la persistance de chiffres tensionnels au-delà de l’objectif thérapeutique malgré les règles hygiéno-diététiques et un traitement antihypertenseur à doses optimales comprenant un diurétique thiazidique. Elle représente environ 10 % des HTA traitées L’existence d’une HTA réfractaire clinique doit être confirmée par une MAPA ou une automesure. Étudier la PA des 24 heures chez une femme enceinte présentant des chiffres de PA clinique élevés ou suspectée de prééclampsie. Ceci permet une meilleure prise en charge de l’HTA sur ce terrain spécifique, en ne méconnaissant pas une HTA (en particulier nocturne), mais également en éliminant une HTA blouse blanche. Compte tenu de la durée du suivi de la PA au cours d’une grossesse, l’automesure semble être à privilégier, la MAPA gardant cependant quelques indications. Mieux apprécier le niveau tensionnel chez les patients ayant une grande variabilité de leur PA et dépister des HTA épisodiques, voire paroxystiques. De nombreux patients, en particulier âgés, ont une grande variabilité de leur niveau tensionnel. Il est parfois difficile de prendre en charge sur le plan thérapeutique ces anomalies de la PA : risque de sur-traiter un patient ou à l’inverse de méconnaitre une HTA plus sévère. Cette variabilité tensionnelle explique en grande partie la pseudo hypertension. Quant à la détection d’une HTA paroxystique, elle est particulièrement intéressante chez les sujets très symptomatiques ou lorsqu’un phéochromocytome est suspecté. Connaître le niveau tensionnel des patients hypertendus à faible risque cardiovasculaire. Il est en effet recommandé, chez un sujet n’ayant pas d’autre facteur de risque cardiovasculaire (ou lésion d’un organe cible ou atteinte cardiovasculaire, cérébrovasculaire ou rénale) qu’une HTA clinique grade I ou II, de mieux apprécier sa PA par une MAPA ou une automesure. Si l’HTA est de grade I dans ce contexte, confirmée par une MAPA, il est licite de temporiser plusieurs mois avec des règles hygiéno-diététiques avant de mettre en route un traitement antihypertenseur. Apprécier le niveau tensionnel des sujets porteurs d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Le SAOS est associé à une prévalence élevée d’HTA. Celle-ci est volontiers nocturne du fait de la prédominance des apnées la nuit avec parfois inversion du cycle nycthéméral. D’autres caractéristiques sont la prédominance diastolique de l’HTA et la présence fréquente d’un statut non dipper. Tous ces éléments sont bien mis en évidence par la MAPA. Les autres indications de la MAPA : - Pathologies associées à une dysautonomie, telles que la maladie de Parkinson et le diabète. - Insuffisance cardiaque. Une MAPA peut être intéressante soit parce que l’HTA n’est pas contrôlée, le plus souvent dans le cadre d’une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, soit pour mieux appréhender le pronostic chez un insuffisant cardiaque à PA clinique basse. - Suivi des patients ayant bénéficié d’une transplantation d’organe (rein, coeur, foie, etc.) chez lesquels on retrouve dans plus des deux tiers des cas une HTA (volontiers secondaire au traitement immuno-suppresseur), souvent associée à un statut non dipper.  Une entité particulière découverte grâce à la MAPA (et à l’automesure tensionnelle) est l’HTA masquée. Elle est définie par une PA clinique normale mais une HTA ambulatoire. Son pronostic est proche de celui de l’HTA avérée mais sa prise en charge reste encore mal définie. Quelles sont les clés d’une bonne interprétation ? Un préalable indispensable avant d’interpréter une MAPA est que les appareils utilisés soient validés (AFFSAPS) et que la taille du brassard soit adaptée à la circonférence du bras. De plus, toujours sur le plan technique, la différence entre la mesure MAPA à la pose et celle de la mesure concomitante avec un appareil électronique validé doit être < 10 mmHg (étalonnage), la durée de l’enregistrement doit être d’au moins 24 heures et comprendre au moins 48 mesures valides et au maximum deux tranches horaires manquantes, non consécutives (figure 1). En cas de non-validation, il peut être proposé au patient la repose de l’appareil. Figure 1. MAPA sur 24 heures. Examen non valide du fait d’un manque de mesures en fin d’enregistrement (après 4 heures). Les périodes de jour (souvent de 7 h à 22 h) et de nuit (souvent entre 22 h et 7 h) sont le plus souvent déterminées lors de la pose, le mieux étant bien sûr de traiter les données a posteriori à partir des heures exactes d’endormissement et de réveil du patient. L’intérêt et les éventuelles contraintes liées à la pose de l’appareil doivent être bien expliqués au patient qui doit remplir un carnet de bord, où sont notées en particulier les activités réalisées au cours de l’enregistrement, les heures de sommeil et celles de prise de médicaments antihypertenseurs. L’enregistrement doit avoir lieu un jour d’activité normale, si possible en dehors d’un week-end ou de congés. Il faut bien sûr connaitre les valeurs de référence déterminant l’HTA en MAPA : PA des 24 heures ≥130/80 mmHg, PA de jour ≥135/85 mmHg et PA de nuit ≥120/70 mmHg. À partir des données de PA de jour et de nuit, un statut dipper ou non est retenu : dipping physiologique si chute de PA la nuit ≥10 % par rapport au jour (extrême dipping si ≥20 %). Certains patients baissent insuffisamment leur PA la nuit (non dippers), voire l’augmentent par rapport à la journée. Dans ce dernier cas, il faut bien vérifier la présence d’un sommeil (absence de ce dernier si travail posté) et la qualité de celuici (nuit blanche ?). La présence d’un non-dipping doit faire évoquer, entre autres, un SAOS ou une dysautonomie (figure 2). Figure 2. MAPA sur 24 heures. Absence de variations de PA entre le jour et la nuit (dysautonomie ?). Compte tenu du grand nombre de mesures automatiques faites par la MAPA, une HTA blouse blanche est à évoquer non seulement du fait d’une PA ambulatoire normale en moyenne alors que la PA clinique est élevée mais aussi par la présence de valeurs élevées de PA à la pose et/ou à la dépose de l’appareil (parfois seules celles-ci sont élevées). Ce grand nombre de mesures permet également à la MAPA de fournir des renseignements intéressants sur la fréquence cardiaque et ses variations jour-nuit. Pour les valeurs de PA les plus basses enregistrées, surtout en cas d’hypotension, il est intéressant de demander au patient les symptômes ressentis durant ces périodes et la position lors des mesures (hypotension orthostatique ?). Un élément à ne pas oublier est de rappeler au patient la possibilité de déclenchement par lui-même de mesures supplémentaires en cas de symptômes (hypotension, HTA paroxystique ?). Pour les valeurs les plus élevées de PA, bien penser à rechercher sur le tracé si elles sont isolées ou successives. Dans le premier cas, il peut s’agir d’une HTA paroxystique (contexte à déterminer) pour laquelle on parle volontiers de pic tensionnel sans que celui-ci ait de définition consensuelle (PA > 50 % de la moyenne de PA ?). En pratique La MAPA est la source d’un grand nombre de données qui doivent être analysées soigneusement, l’analyse des seules moyennes de PA ne pouvant suffire.

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