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HTA

16 mar 2010

Prise en charge de l'HTA - Au-delà des chiffres, la protection des organes cibles

P. ATTALI

Les Journées européennes de la SFC

Atteinte des organes cibles : comment et pourquoi la dépister ? D’après P. Rossignol (Nancy) Les organes cibles de l'HTA sont le cœur, les reins, le cerveau, les artères et les yeux, et leur atteinte est un stade intermédiaire de la maladie CV, d’autant plus qu’elle est multiple. Elle doit être recherchée avant l’instauration du traitement (HAS et ESH) et après celle-ci (ESH), pour suivre l'efficacité thérapeutique et l'évolution du risque. La microalbuminurie est un marqueur de risque CV indépendant chez un sujet hypertendu, mais du fait de l'absence de données économiques, il ne semble pas pertinent de proposer sa recherche chez tout hypertendu, hormis en cas de risque faible ou modéré afin de mieux déterminer le niveau de risque CV. Les atteintes artérielles liées à l'HTA peuvent être reconnues, indirectement, par la mesure de la pression pulsée et de façon plus fine, par la mesure de la vitesse de l'onde de pouls, reflet de la rigidité artérielle ; ou encore, par la mesure, non recommandée encore systématiquement, de l'épaisseur intima-média carotidienne. Il en est de même pour l’examen du fond d'œil chez un hypertendu, en dehors de signes d'appels ou de diabète. Cette recherche doit se faire préalablement, et aussi sous traitement (une régression d’une HVG et d’une microalbuminurie témoignant d'une meilleure protection). Les études médico-économiques évaluant l'impact d'un dépistage plus précis de l'atteinte des organes cibles infra-cliniques et l'actualisation de recommandations de l'ASH 2005 sont souhaitables. Protéger les organes cibles : implication du système rénine-angiotensine D’après F. Bonnet (Rennes) Près de 30 à 40 % des patients diabétiques développent une néphropathie diabétique, avec un double risque : rénal et CV. En effet, ce dernier est multiplié par 2 en cas de microalbuminurie, par 5 en cas de protéinurie, et par 10 en cas d'insuffisance rénale. Au-delà de ce constat, est-ce que réduire l'albuminurie diminue le risque CV ? La réponse est oui, comme en témoignent les résultats de l'étude RENAAL qui montrent une réduction de 18 % du risque CV et de 27 % de risque d'insuffisance cardiaque, pour une diminution de 50 % de l'albuminurie sous un ARAII. Dans une étude de doses, il a été constaté un effet dose-dépendant du candesartan sur la protéinurie pour une posologie allant de 16 à 80 mg. Quant à l'oeil, après 20 ans d'évolution, 80 % des diabétiques ont une rétinopathie et les facteurs favorisants en sont le déséquilibre glycémique, l'ancienneté du diabète et l'HTA. La rétinopathie est considérée comme un facteur de risque de coronaropathie chez les diabétiques (étude ARIC), et plus la rétinopathie est sévère, plus le risque coronarien est élevé, même après ajustement sur la néphropathie. L'AT II, en augmentant le facteur de croissance VEGF, intervient dans la genèse de cette rétinopathie et, à l'inverse, son blocage, aurait un effet favorable. Sous candesartan 16 ou 32 mg/j dans l'étude DIRECT (5 231 diabétiques), la rétinopathie a régressé de 34 % (p = 0,009). Les interactions entre micro- et macroangiopathie sont donc à l'origine du concept de protection globale, c'est-à-dire que la protection de la microcirculation procurerait des bénéfices CV.   Pourquoi 100 % des hypertendus ne sont pas équilibrés ? D’après J.-J. Mourad (Bobigny) Le traitement de l'HTA est en train d’évoluer, en recourant plus souvent à une bi- ou une trithérapie (55,4 % en 2000 à 61,0 % en 2010), avec, en pratique, une simplification de l'ordonnance : 1 à 2 comprimés en monoprise pour 3 patients sur 4. En prévention primaire, à baisse égale de PA, le bénéfice sur la morbidité CV à moyen terme est équivalent entre les bithérapies. Le choix des classes pharmacologiques doit dépendre du profil du patient et, au sein d'une classe, le choix de la molécule doit reposer sur sa pharmacocinétique, les données de morbidité et sur sa facilité de prescription. Le traitement de l'HTA repose actuellement à 75 % sur les génériques, et ceci conduit à quelques commentaires : l'équivalence est-elle totale, sachant qu'une bioéquivalence est donnée pour une variation de 80-125 %, chez le volontaire sain, après une seule dose, sans respect de la galénique et avec des excipients différents ? De plus, il faut rappeler le petit nombre d'associations fixes génériques disponibles avec l'impact négatif sur l'observance ; et à une autre échelle, l’impact négatif des génériques sur l'emploi et amplement sur la recherche CV. La maîtrise de la pression artérielle reste la base de la prévention de l’atteinte des organes cibles. D’après un symposium des laboratoires AstraZeneca

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