Prise en charge de l’insuffisance cardiaque en pré- et post-hospitalier - Apport du NT-proBNP

En pré-hospitalier   La recherche d’une dysfonction ventriculaire gauche systolique à l’aide de biomarqueurs sanguins peut se concevoir dans deux situations : Chez des sujets asymptomatiques à risque dans le cadre d’un dépistage systématique. Bien que dans la population générale une concentration plasmatique de NTproBNP élevée > 87,5 pg/ml soit associée à une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires, en raison d’une sensibilité (26 à 98 %) et d’une spécificité (44 à 88 %) très variables d’une étude à une l’autre, les peptides natriurétiques ne sont pas recommandés dans cette indication. Chez des patients symptomatiques suspects d’insuffisance cardiaque, il a été proposé d’utiliser une valeur seuil de NT-proBNP < 125 pg/ml pour éliminer une dysfonction ventriculaire gauche systolique. En effet, deux études concordantes retrouvent une excellente valeur prédictive négative de ce seuil, respectivement de 97 et 98 %, mais avec une valeur prédictive positive nettement moins performante, respectivement de 44 et 15 %.   Néanmoins, une étude récente réalisée à Copenhague chez 5 875 patients suspects d’insuffisance cardiaque chronique, d’âge moyen 73 ans, montre qu’une augmentation de 30 % du NT-proBNP est associée à une majoration de 8 % chez l’homme et de 12 % chez la femme du risque de mortalité, et retrouve un seuil pronostique de NT-proBNP plus élevée : > 200 pg/ml. L’utilisation de valeurs seuils tenant compte de l’âge des patients, comme dans l’insuffisance cardiaque aiguë, semble ainsi plus pertinente. En effet, une métaanalyse de 10 études, ayant inclus 5 508 patients symptomatiques, montre que la valeur diagnostique d’une dysfonction ventriculaire gauche systolique (FE ≤40 %) du NT-proBNP, si elle n’est pas influencée par le sexe, varie en fonction de l’âge des sujets, ce qui correspond bien à la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque.   Les auteurs proposent logiquement d’utiliser des seuils diagnostiques de NT-proBNP tenant compte de l’âge, < 50 ans : 50 pg/ml, 50-75 ans : 75 pg/mL, ≥75 ans : 250 pg/ml, ce qui permet, en gardant une excellente valeur prédictive négative (99,7 à 92,4), d’améliorer sensiblement la valeur prédictive positive (57,2 à 53,7). Ainsi devant un patient dyspnéique, la simple détermination des concentrations de NT-proBNP permet, si elle est inférieure à ces seuils, d’éliminer une insuffisance cardiaque systolique et, dans le cas contraire, de conduire à la réalisation d’une échocardiographie.   En post-hospitalier    Si une valeur pronostique seuil de NT-proBNP > 1000 pg/ml semble consensuelle depuis l’étude PRIDE, le moment le plus opportun pour mesurer la concentration des peptides natriurétiques après une hospitalisation pour décompensation d’une insuffisance cardiaque systolique restait débattu. En effet, par rapport à la valeur de base, les variations des peptides natriurétiques après optimisation du traitement ont une valeur pronostique ; les patients dont les taux sont initialement élevés et qui le restent ainsi que ceux dont les taux sont initialement bas mais qui s’élèvent ont un risque de mortalité plus élevé, respectivement de 88 et 70 %. Cependant, plus que les variations de concentrations de peptides natriurétiques, c’est la concentration de NT-proBNP obtenue après optimisation du traitement qui semble avoir la meilleure valeur pronostique. De plus, les variations des concentrations de peptides natriurétiques ne sont significatives qu’au-delà de 30 % du fait de l’importante variabilité intraindividuelle de ce marqueur.   Fort de ces données, il semblerait logique d’utiliser les valeurs des concentrations plasmatiques des peptides natriurétiques pour guider le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. Néanmoins, les résultats des différentes études réalisées sur ce sujet restent divergents et leur analyse souligne l’importance de trois paramètres : la concentration ciblée des peptides, l’âge des patients et la valeur de leur fraction d’éjection. • Les valeurs des peptides natriurétiques atteintes dans les 15 premiers jours après une hospitalisation sont trop élevées pour servir de guide au traitement et il semble préférable d’utiliser une valeur cible prédéterminée qui pourrait être pour le NT-proBNP < 1 000 pg/ml. • Après 75 ans, l’analyse des données des études TIME-CHF et BATTLESCARRED démontrent clairement que l’intérêt des peptides natriurétiques pour guider le traitement n’est pas démontré. Il faut donc à ce jour limiter leur utilisation aux sujets d’âge ≤75 ans. • De plus, leur utilisation semble plus pertinente dans l’insuffisance cardiaque systolique que dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. En tenant compte de ces limites, leur utilisation comme guide du traitement semble utile puisque, dans la métaanalyse des 6 études contrôlées terminées, portant sur 1 627 patients, elle est associée à une diminution de 31 % de la mortalité. En effet, s’il paraît logique de modifier les doses de diurétiques proximaux en fonction de ces concentrations qui sont directement reliées au niveau de pression intraventriculaire, les posologies des traitements à visée neurohormonale de l’insuffisance cardiaque, IEC, ARA II, bêtabloquants, anti-aldostérones, doivent, elles, obéir aux recommandations internationales. Cependant il paraît évident, à l’analyse de la majorité des études, que les concentrations des peptides natriurétiques ont un impact sur ces derniers traitements, peut-être simplement en stimulant la conscience médicale de chaque prescripteur !   En pratique   Ainsi de manière pragmatique, il semble légitime de recommander de surveiller les concentrations de peptides natriurétiques tous les mois en phase d’optimisation du traitement chez les patients d’âge ≤75 ans présentant une insuffisance cardiaque systolique après une décompensation, afin d’adapter la posologie des diurétiques pour obtenir un taux de NT-proBNP < 1 000 pg/ml, puis tous les 3 mois quand le patient est stabilisé et en zone cible. Le dosage est à associer à celui de la créatininémie, de la kaliémie et de la natrémie. Le coût de ces dosages sera largement amorti par la prévention des décompensations cardiaques qui, en entraînant une hospitalisation, sont à l’origine de 80 % des dépenses de santé liées à l’insuffisance cardiaque et, surtout, restent grevées d’un mauvais pronostic.