Prévenir les complications cardiovasculaires et rénales du diabétique : les enseignements d’ADVANCE

En 2008, la surmortalité des patients diabétiques demeure l’enjeu essentiel de la prise en charge des patients. En effet, d’après les toutes dernières données du registre ENTRED 2007, portant sur plus de 9 000 diabétiques de type 2 traités, 15,3 % sont décédés en 5 ans à la suite de complications cardiovasculaires dans la plupart des cas. L’étude ADVANCE, réalisée dans le diabète de type 2, incluant 11 140 diabétiques suivis pendant 5 ans, avait pour objectif de démontrer si l’association fixe perindopril/indapamide (Preterax®/Bipreterax®) chez les diabétiques de type 2 permet de réduire les complications macro et microvasculaires et si un contrôle de la glycémie basé sur une stratégie par Diamicron 30 mg LM® permet de diminuer ces mêmes complications. Les bénéfices obtenus dans le bras « Pression artérielle », publiés dans le Lancet, ont démontré que l’association fixe perindopril/indapamide réduit significativement de 14 % la mortalité totale, de 18 % la mortalité cardiovasculaire, et de 21 % les événements rénaux totaux. Ces bénéfices sont d’autant plus importants qu’ils sont obtenus alors que 83 % des patients du groupe contrôle étaient traités par des antihypertenseurs dont 73 % par IEC ou AAII. Ces bénéfices sont en partie liés à la supériorité du contrôle tensionnel obtenu avec Preterax®/Bipreterax® avec une différence significative de pression artérielle (-5,6 mmHg pour la PAS et –2,2 mmHg pour la PAD) par rapport au groupe contrôle. On observe ainsi un meilleur contrôle tensionnel avec une pression artérielle de 134,7/74,8 mmHg dans le groupe perindopril/indapamide contre un pression artérielle de 140,3/77 mmHg dans le groupe contrôle. Les résultats liés à un contrôle intensif de la glycémie grâce au gliclazide 30 mg LM ont, quant à eux, été publiés dans le New England Journal of Medicine. Au terme de 5 ans de suivi, le taux d’HbA1c moyen était plus bas dans le groupe traitement intensif (6,5 % versus 7,3 %). Ce contrôle glycémique a été atteint progressivement (après 24 à 36 mois), sans prise de poids et avec une fréquence des hypoglycémies sévères 4 fois moindres que dans l’étude UKPDS. L’incidence combinée des événements majeurs macro- et microvasculaires était significativement inférieure de 10 % dans le groupe intensif. Les événements majeurs microvasculaires étaient significativement diminués de 14 %, essentiellement du fait d’une réduction de 21 % des néphropathies et plus précisément de 30 % l’apparition d’une macroalbuminurie. La mortalité globale et cardio-vasculaire ont été diminuées respectivement de 7 % et 12 % avec une tendance favorable augmentant au fil du temps. Enfin, de tout nouveaux résultats sur la « double protection» apportée par la stratégie associant Preterax®/Bipreterax® à Diamicron 30 mg LM® ont été présentés lors du congrès de l’EASD en septembre dernier. Les résultats observés dans le sous-groupe bénéficiant à la fois d’un contrôle strict de la pression artérielle par Preterax®/Bipreterax® et d’un contrôle intensif de la glycémie par Diamicron 30 mg LM® sont encore plus démonstratifs. Les effets du gliclazide 30 mg LM et de l’association perindopril/indapamide, indépendants l’un de l’autre, sont additifs et permettent d’obtenir une réduction d’environ un tiers des néphropathies et des événements rénaux, de 24 % des décès d’origine cardiovasculaire et de 18 % des décès toutes causes confondues.   En pratique   Les résultats de l’étude ADVANCE sont transposables chez les diabétiques français, du fait de la similitude des patients à l’inclusion dans ADVANCE et dans les données du registre français sur les diabétiques (ENTRED). D’après les communications de P. Poncelet (Rouen), F. Travert (Paris) et A. Pathak (Toulouse).