L’insuffisance cardiaque est-elle l’expression d’une seule et unique maladie ?

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée est fréquente et responsable d’environ 50 % des cas. Contrairement à l’insuffisance cardiaque systolique, il n’existe pas de recommandations spécifiques sur l’utilisation systématique d’une classe thérapeutique particulière dans l’insuffisance cardiaque diastolique. Un traitement est nécessaire puisque la prévalence de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée augmente et explique en grande partie l’augmentation de l’insuffisance cardiaque observée en occident.   Au cours de ces journées, M. Galinier a fait le point sur les preuves thérapeutiques dans cette pathologie. Dans les recommandations de l’ESC 2008, il y a un niveau de preuve C et l’étude des prescriptions dans Euro Heart Survey montre que, dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP), on observe moins de prescriptions de bêtabloquants, de spironolactone et d’IEC que dans l’insuffisance cardiaque systolique.   Quatre essais thérapeutiques récents (TEP CHS, CHARM, IPRESERVED et TOPCAT) n’ont pas mis en évidence l’intérêt de l’inhibition du système rénine-angiotensine.   L’étude SENIORS Cette étude a mis en évidence un effet favorable du nébivolol, bêtabloquant cardiosélectif possédant des propriétés vasodilatatrices liées au monoxyde d’azote.   L’étude SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Invention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure) est un essai randomisé en double aveugle contre placebo qui a évalué l’efficacité du nébivolol sur la morbi-mortalité de patients insuffisants cardiaques, âgés de 70 ans et plus, quel que soit l’état initial de leur fonction ventriculaire gauche. Un tiers des patients avaient de façon prédéfinie une fraction d’éjection < 35 %.   Le critère principal d’évaluation associait les décès toutes causes et les hospitalisations liés à des événements cardiovasculaires. Le nébivolol a permis dans cette étude une réduction significative de 14 % du critère principal de jugement, et l’analyse en sous-groupe selon la fraction d’éjection > ou 2 35 % n’a pas montré de différence de résultat entre ces sous-groupes.   Comment progresser dans la prise en charge thérapeutique ?   L’HTA est l’étiologie majeure de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée et l’on sait, selon les données épidémiologiques que la normalisation tensionnelle permet de diminuer de 52 % le risque d’insuffisance cardiaque. Le traitement de l’insuffisance cardiaque comporte le traitement étiologique mais également un traitement symptomatique, spécifique et un traitement neurohormonal.   Les antihypertenseurs n’ont pas la même efficacité dans la régression de l’HVG, les ARA2 puis les IEC, puis les diurétiques et enfin les bêtabloquants permettent d’obtenir la régression de l’HVG. Dans l’étude LIFE, on observe une meilleure régression de l’HVG sous losartan par rapport à l’aténolol, bêtabloquant qui n’agirait pas de façon significative au niveau de la pression artérielle centrale (étude CAFE). Le nébivolol, au contraire, en diminuant la pression aortique centrale ferait régresser l’HVG.   L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée se caractérise par une hétérogénéité des mécanismes physiopathologiques. En phase aiguë, on emploiera les diurétiques à doses moins importantes que dans l’insuffisance cardiaque systolique. La diminution de la fréquence cardiaque à sa place et l’étude SWEDIC a montré le bénéfice du carvedilol avec amélioration du rapport E/A lorsqu’il existe une tachycardie initiale.   Le traitement hormonal   Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, l’activation neurohormonale est moindre (registre SOLVD), ce qui explique l’échec des bloqueurs du système rénine-angiotensine.   Par contre, le système sympathique est activé comme en témoigne le taux élevé de noradrénaline plasmatique. Dans un sous-groupe pré-spécifié de l’étude SENIORS comprenant 552 patients avec une fraction d’éjection > 35 %, on a observé que le nébivolol avait un effet positif sur le critère principal. Les résultats sont particulièrement intéressants lorsqu’on constate que la population incluse est proche de la vraie vie : âge moyen 76 ans, 50 % de femmes, 78 % d’hypertendus et fraction d’éjection moyenne à 49,2 %.   Les résultats favorables constatés avec le nébivolol prouvent que les bêtabloquants ne sont pas équivalents et que l’effet bénéfique du nébivolol pourrait être attribué à ses propriétés vasodilatatrices.   En pratique   Dans l’insuffisance cardiaque à FE préservée, en phase aiguë, le traitement est symptomatique. À distance, le traitement sera avant tout étiologique : corriger l’hypertension artérielle avec des diurétiques à doses limitées et un traitement de fond par des bêtabloquants vasodilatateurs. D’après un symposium du laboratoire Menarini Sous la présidence de A.-A. Hagège et A. Cohen Solal