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HTA

30 mar 2010

Les recommandations sur l'HTA - Évaluation des patients : voler vers la simplicité...

J. AMAR, Pôle cardiovasculaire et métabolique, CHU Toulouse

La pratique médicale est à l’heure des recommandations. Elles sont le vade-mecum auquel s’accroche le praticien désireux de donner à son patient des soins en accord avec les données d’une science balisée désormais par les essais randomisés. Elles sont le médiateur incontournable pour envisager le transfert dans la pratique quotidienne d’essais thérapeutiques difficiles à décrypter du fait de leur nombre, des fausses questions qui les fondent parfois et des demi-vérités qu’on leur extirpe souvent.

Les recommandations françaises de 2005 sur l’HTA étaient bâties pour être des recommandations de bonne pratique. Les recommandations européennes de 2007 sur l’hypertension artérielle se voulaient à l’avant-garde de la connaissance. L’ajustement, rédigé en 2009 du texte de 2007, est un retour aux fondamentaux. Nous allons envisager ces évolutions, résumées dans les « box » qui émaillent le texte des recommandations européennes de 2009, en prenant en référence le texte de la Haute Autorité de Santé 2005. Évaluation des patients : voler vers la simplicité   Priorité à la clinique Les recommandations françaises de 2005 et européennes de 2007 s’accordaient – c’est heureux – sur l’intérêt de l’interrogatoire et de l’examen pour diagnostiquer la maladie cardiovasculaire. Les divergences apparaissaient dans la recherche des facteurs de risque associés et de l’atteinte infraclinique des organes cibles. Les recommandations françaises de 2005 étaient assez sobres : elles insistaient sur les facteurs de risque modifiables : tabac, dyslipidémie et diabète et l’atteinte infraclinique de deux organes : le cœur et le rein. Pour envisager ces différents points, le praticien avait recours à l’interrogatoire, à l’exploration biologique de l’anomalie lipidique, à l’électrocardiogramme et à la recherche d’une protéinurie. Les recommandations européennes de 2007 envisageaient une vaste gamme d’examens complémentaires centrés sur l’étude de la paroi vasculaire : mesure de la rigidité aortique par la vitesse de l’onde du pouls carotide fémorale, mesure de l’épaisseur intima-média, dépistage des plaques, etc. En 2009, le texte mentionne toujours l’intérêt dans l’absolu de disposer de marqueurs apportant une information indépendante à la prédiction du risque cardiovasculaire global. Cependant, au-delà de cette remarque consensuelle mais de faible portée pratique, aucun marqueur vasculaire précis n’est mis en exergue. Seuls sont explicitement proposés en routine, comme dans les recommandations françaises de 2005 : l’usage de l’électrocardiogramme pour dépister une atteinte cardiaque, la recherche d’une protéinurie, le dosage de la créatinine plasmatique pour envisager une attente rénale. Ce revirement conduit à analyser l’utilité pratique d’une évaluation du risque cardiovasculaire global dans la prise en charge de l’hypertension artérielle. Au premier rang du bénéfice procuré par cette approche, il y a l’intérêt mnémotechnique et pédagogique. Le praticien est incité à dépister les facteurs de risque modifiables et à rechercher des atteintes infracliniques telles que l’insuffisance rénale, la fibrillation auriculaire ou l’ischémie myocardique silencieuse, dont la prise en charge est associée à une amélioration du pronostic. Ainsi, la découverte d’une protéinurie ou d’une insuffisance rénale conduit à l’utilisation préférentielle de bloqueur du système rénine angiotensine angiotensine (SRAA) ou à l’usage de diurétique. De même, la mise en évidence de séquelle de nécrose myocardique va inciter à l’utilisation de bêtabloquant, à la prescription d’inhibiteur d’enzyme de conversion (IEC) en présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche et va conduire à situer l’intérêt d’une revascularisation. Il est bien clair que l’acquisition d’un marqueur comme l’épaisseur intima-média ou la vitesse de l’onde du pouls n’a pas pour le moment de conséquences thérapeutiques. De fait, il est sans doute plus efficient de concentrer l’attention du praticien sur les éléments dont l’acquisition modifie directement la prise en charge. C’est clairement l’esprit des recommandations françaises de 2005. Au-delà de l’intérêt scientifique, qu’apportait concrètement l’évaluation plus précise du risque cardiovasculaire global proposée par les recommandations européennes de 2007 ? Peu de choses. Contrairement aux recommandations sur la dyslipidémie, les recommandations sur l’HTA (françaises, européennes ou américaines) sont avant tout fondées sur une logique de « chiffre » où le risque global impacte peu sur la stratégie thérapeutique. Quel que soit le risque global, on propose une prise en charge si la pression artérielle reste supérieure ou égale à 140/90 mmHg. Le risque global n’intervient qu’à la marge. Ainsi, il est proposé dans les recommandations françaises de 2005 d’installer une combinaison d’hypotenseurs dans le mois qui suit l’initiation de la monothérapie chez les patients à haut risque et après un mois chez les sujets à risque faible ou modéré. La nuance est si subtile qu’elle n’est peut être audible que de la petite frange des spécialistes de l’hypertension artérielle attentifs à la sémantique. Ce faible impact du risque global dans la stratégie thérapeutique de l’HTA est soutenu par les résultats des essais randomisés. À niveau de risque cardiovasculaire global équivalent – c’est-à-dire à probabilité égale de faire une maladie cardiovasculaire dans les 10 ans –, la prise en charge varie profondément selon la nature de la maladie : de fait, il n’y a pas de traitement antihypertenseur du haut risque. Ainsi, en post-AVC les bloqueurs du SRAA, les IEC comme les ARA II, ont échoué à démontré un effet protecteur. L’étude TRANSCEND, pourtant conduite contre placebo, n’a pas montré d’effet bénéfique d’un ARA II chez des patients à haut risque intolérants aux IEC. À l’inverse, la classe des ARA II a montré un effet protecteur rénal chez les patients diabétiques atteints de néphropathie avec protéinurie. Ainsi, les recommandations européennes de 2009 semblent avoir pris acte de la faible efficience d’une évaluation très précise du risque global, fondée sur une étude extensive des marqueurs de risque et de l’atteinte des organes cibles et se tournent vers une approche plus simple en accord avec l’esprit des recommandations françaises de 2005.

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