L'affinement de nos stratégies thérapeutiques dans l'insuffisance cardiaque

Les recommandations de la Société européenne de cardiologie précisent l’utilisation des ARA II chez les patients en insuffisance cardiaque symptomatique intolérants aux IEC où ils sont aussi efficaces que ces derniers sur la morbi-mortalité, avec une recommandation de classe Ib. Reste le problème de l’association des IEC avec les ARA II. La première étude réalisée avec le valsartan (ValHeFT) avait mis en évidence une diminution de 13,2 % sur le critère composite associant les décès, les nouvelles hospitalisations ou les arrêts cardiaques, avec essentiellement une baisse des hospitalisations de 27,5 %. Cependant, l’analyse du sous-groupe de patients prenant, en plus de l’association IEC + ARA II, des bêtabloquants ne montrait pas de bénéfice. À l’époque, les recommandations internationales préconisaient d’éviter cette tripe association. Cette recommandation a été infirmée avec les résultats de l’étude CHARM grâce au bras « CHARM added » où les patients prenaient l’association IEC + ARA II et, dans plus de 50 % des cas, un bêtabloquant.   Apport du programme CHARM Les résultats sur le critère primaire (décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) montraient une diminution significative du risque de 15 % sous candésartan avec une réduction de 16 % de la mortalité seule et de 27 % du nombre d’hospitalisations. L’efficacité du candésartan restait identique, que les patients reçoivent ou non un bêtabloquant associé, avec le même niveau de réduction du risque dans les deux cas. La prise en charge de l’insuffisance cardiaque est ainsi améliorée grâce aux antagonistes de l’angiotensine II, basée, du moins en France, sur l’utilisation du candésartan, seul ARA II à ce jour ayant l’indication dans l’insuffisance cardiaque. Cette prise en charge peut se résumer à quelques questions, à partir de l’étude CHARM.   Pourquoi ce traitement ? À la posologie démontrée de 32mg/js le candésartan permet d’obtenir un bénéfice supplémentaire et ce, quel que soit l’âge du patient ou sa race. Quand débuter le traitement ? Le plus tôt possible, dès la découverte de la maladie car les courbes divergent précocement (entre 6 et 12 mois) avec un bénéfice quasiment immédiat sur le nombre d’hospitalisations.   Comment appliquer ce traitement ? Par une titration progressive avec un doublement des posologies à 15 jours d’intervalle maximum, et une surveillance de la pression artérielle, de la créatinine et du ionogramme sanguin. La mise en place du traitement devra tenir compte des traitements concomitants avec une adaptation posologique en fonction de l’âge du patient, des risques d’hypotension symptomatique et de l’association des autres thérapeutiques, plus particulièrement la spironolactone et les bêtabloquants.   Place des ARA II dans le traitement de l’insuffisance cardiaque K. Swedberg (Gothenburg, Suède) est un des grands spécialistes européens de l’insuffisance cardiaque a évoqué l’intégration des ARA II dans notre arsenal thérapeutique au regard des dernières études réalisées mais aussi de nos connaissances depuis plus de 15 ans maintenant. Si le but du traitement de l’insuffisance cardiaque est bien de prolonger la vie du patient, il est tout aussi important de lui permettre d’avoir une qualité de vie meilleure, ce qui passe par la diminution du nombre d’hospitalisations. L’arrivée des ARA II dans cet arsenal thérapeutique apparaît comme  progrès supplémentaire de traitement et pas seulement comme un moyen substitutif, en cas d’intolérance aux IEC. Il sépare ainsi la stratégie visant à une réduction de la morbi-mortalité de celle visant à réduire la symptomatologie. En classe I de la NYHA, il associe les IEC ou les ARA II en cas d’intolérance aux IEC associé à un antagoniste de l’aldostérone et un bêtabloquant en cas d’IC postinfarctus. À ce stade, les diurétiques ne sont pas indiqués en l’absence de symptômes. Chez les patients en classe II, il garde le même traitement de fond en ajoutant des diurétiques en fonction de la rétention hydrosodée. En classe III se caractérise pour lui par l’association IEC + ARA II ou ARA II seul en cas d’intolérance aux IEC, en ajoutant les bêtabloquants et les antagonistes de l’aldostérone. Sur le plan symptomatique, il augmente les diurétiques et ajoute de la digitaline si la symptomatologie persiste. Enfin, en classe IV, on peut envisager d’autres agents inotropes positifs, voire, comme l’ont démontré dernièrement des études, l’utilisation de la stimulation biventriculaire.   Facteurs de comorbidité dans l’insuffisance cardiaque E. Erdman (Cologne, Allemagne) a rappellé les facteurs de comorbidité dans l’insuffisance cardiaque qui vont grever le pronostic. Parmi ces facteurs, les plus importants restent l’insuffisance rénale, les troubles du rythme cardiaque et surtout le diabète de type 2. En effet, ces facteurs s’accompagnent d’une mortalité de 50 % à deux ans après apparition de l’insuffisance cardiaque (Diabetes Care 2004 ; 27 : 699-703). On connaît les effets favorables des IEC et des ARA II démontrant leur efficacité sur les chiffres tensionnels et la régression de l’HVG. En outre, les ARA II seront préférés en cas d’apparition d’une protéinurie. Certaines études récentes ont démontré que l’utilisation des AAI permet de diminuer le risque de troubles du rythme et plus particulièrement de tachyarythmies de 35 % lors de leur introduction dans la stratégie thérapeutique de l’insuffisance cardiaque. Pour l’orateur, l’adjonction de ce type de molécule apparaît indispensable chez tout patients en IC qui reste symptomatique malgré le traitement de base comprenant IEC + diurétique et bêtabloquants.   L’insuffisance cardiaque et la FA C’est ce même raisonnement que tient A.-P. Maggioni (Florence, Italie) qui évoque le cas d’un patient hospitalisé une première fois pour insuffisance cardiaque et recevant un traitement à base d’IEC et de diurétique. Quelques mois après, il est réhospitalisé pour détérioration de son insuffisance cardiaque lors de l’apparition d’une fibrillation auriculaire. Le traitement devient alors plus important et l’association IEC + ARA II se justifie dans la plupart des cas avec l’utilisation des bêtabloquants et des antagonistes de l’aldostérone. C’est le sens des dernières recommandations de l’ESC.   Insuffisance cardiaque à FE préservée À l’opposé, dans l’approche de l’insuffisance cardiaque modérée, A. Cohen Solal (Hopital Beaujon, France) remarque la proportion grandissante de patients ayant une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée. Le diagnostic en est difficile, basé sur la présence d’une symptomatologie clinique, d’une fonction systolique ventriculaire gauche normale, mais d’un trouble de la relaxation associé. Les registres actuels évaluent à 50 % le nombre de patients ayant des signes d’insuffisance cardiaque avec FE préservée. On évoque de plus en plus, chez ce type de patient, la notion de dysfonction diastolique, dont le traitement n’est pas encore bien codifié en raison des étiologies multiples mais aussi du manque d’étude. Cependant, on est maintenant quasiment certain de la nécessité d’un blocage du système rénine angiotensine aldostérone. Dans CHARM-Preserved : le candésartan permet de : - réduire significativement le nombre d’hospitalisations chez ce type de patients avec FE > 40 % (p < 0,01) avec une tendance à l’amélioration du critère associant mortalité cardiovasculaire + hospitalisations (p = 0,051) - une réduction de 40 % des cas de nouveaux diabètes sous candésartan. D’autres études seront nécessaires pour affiner les stratégies thérapeutiques encore mal codifiées. Au total, et contrairement à ce que le bon sens nous permettait de penser, les ARA II apparaissent pas seulement comme un substitut thérapeutique agissant, comme les IEC, sur le système rénine-angiotensine, mais bien comme un atout supplémentaire dans notre arsenal thérapeutique pour diminuer la morbidité et améliorer la qualité de vie dans l’insuffisance cardiaque. C’est le sens des dernières recommandations européennes.   D'après un symposium des laboratoires Takeda.