La prise en charge du SCA- Simplicité et efficacité

Il reste cependant un risque résiduel après un SCA dont plusieurs causes peuvent être identifiées comme le maintien d’un traitement efficace (BASIC) en post SCA. Ainsi, le registre USIC 2000 montre que le taux de survie est directement proportionnel au nombre de molécules utilisées. En outre, le phénomène d’adhérence au traitement devient réellement un élément incontournable du pronostic : dans une étude (présentée par N. Danchin), réalisée à partir d’un fichier de la CNAM chez des patients ayant eu un SCA, on observe que la non-adhérence au traitement proposé, déterminée par un remboursement par la caisse de moins de 80 % des ordonnances prescrites, entraîne une surmortalité ou un risque de réadmission pour SCA de 43 % à 2 ans.   AAP : état des lieux Un des éléments pouvant permettre d’améliorer la survie en post SCA est le problème de l’agrégation plaquettaire. Pendant très longtemps, grâce à l’étude CURE, nous avons bénéficié de l’association clopidogrel + aspirine, mais avec un risque résiduel de thrombose sur stent aux alentours de 3 %, conduisant rapidement à un infarctus massif ou, le plus souvent, à un décès. L’une des raisons évoquées est la très grande variabilité de la réponse au clopidogrel et donc des risque de résistance au traitement. En effet, le clopidogrel est une prodrogue nécessitant un passage hépatique par l’intermédiaire d’une série de cytochromes dont le plus important est le CYP2C19. Ces deux dernières années, les études se multiplient pour essayer de comprendre et surtout d’anticiper les patients susceptibles de présenter une résistance au clopidogrel. Celle-ci est due à l’existence d’un polymorphisme du gène codant pour le cytochrome CYP2C19 avec perte d’un allèle (30 % des cas) ou des deux allèles (3 %).   Vers une amélioration de l’effet des AAP Deux méthodes sont possibles pour améliorer l’activité de cet antiagrégant : soit de réaliser des tests d’efficacité in vitro, avant la mise en place du traitement, mais cela s’avère impossible en pratique clinique, soit de faire une évaluation génétique. Dans les deux cas, il s’agit de pouvoir adapter les doses de clopidogrel de chaque patient. L’autre possibilité est de chercher de nouveaux médicaments. L’étude TRITON avec le prasugrel a montré une efficacité supérieure au clopidogrel dans les SCA, mais avec un risque majoré d’hémorragies graves. Un autre antiagrégant est développé par les Laboratoires AstraZeneca : il s’agit du ticagrelor, antagoniste réversible de l’ADP et qui a bénéficié d’un très large essai incluant 18 624 patients avec SCA suivis pendant 12 mois. Ces patients recevaient soit du clopidogrel avec une dose de charge de 300/600 mg puis 75 mg par jour, soit du ticagrelor avec une dose de charge de 180 mg puis 90 mg deux fois par jour (étude PLATO, PLATelet Inhibition and Patient Outcomes). Le critère primaire était l’association des décès cardiovasculaires, des AVC et des IDM. Le critère de tolérance était l’ensemble des hémorragies graves. Les résultats montrent un bénéfice du ticagrelor avec une réduction du risque relatif sur le critère primaire de 16 % (p = 0,0003). Cela ne s’accompagne pas d’une majoration du risque hémorragique (p = 0,43). Enfin, la réduction de la mortalité toute cause était de 22 %. Cet essai a démontré que nous avons bien à notre disposition un nouvel antiagrégant efficace. Si l’on ne prend que les seuls patients ayant bénéficié d’un traitement invasif, on retrouve les mêmes réductions du risque par rapport au clopidogrel, soit une baisse de 15 % sur le critère primaire et de 18 % de la mortalité globale (Lancet 2010). De même, des résultats portant sur les patients n’ayant pas bénéficié d’une angioplastie et suivis pendant un an montrent une réduction du risque sur le critère primaire significatif avec le ticagrelor (p = 0,045). Enfin, une autre étude préspécifiée de PLATO montre que le bénéfice du ticagrelor en comparaison au clopidogrel est indépendant de la présence ou non d’un diabète, du niveau de contrôle de la glycémie ou d’un traitement par insuline. Il était cependant important de déterminer si cette différence obtenue pouvait être le fait de patients ayant une résistance au clopidogrel. Les résultats d’un essai pré-spécifié de PLATO ont été présentés à Stockholm : la réduction du risque sur le critère primaire est identique en l’absence de perte d’un allèle (-14 %) et même supérieure s’il manquait un allèle (-23 %). On retrouve les mêmes baisses sur la mortalité ou le risque de thrombose de stent. La dernière question soulevée était celle de la nécessité d’une bi-prise quotidienne de tricagrelor compte tenu de sa demi-vie courte. Un essai a été réalisé, toujours en comparaison avec le clopidogrel, chez des patients ne prenant qu’un seul comprimé de tricagrelor au lieu des deux prescrits pendant une journée. On remarque que la suppression d’une des 2 doses n’entraîne pas de diminution de l’effet antiagrégant.   En pratique   Le risque évolutif des SCA reste élevé et le double traitement antiagrégant reste une composante essentielle de sa prise en charge. La persistance du risque thrombotique lié aux variations génétiques de la sensibilité au clopidogrel amène à s’interroger sur la nécessité de tests d’agrégation ou de screening génétiques, particulièrement coûteux et impropres à des situations d’urgence, ou à changer de molécule. Les résultats de l’étude PLATO avec le tricagrelor vont dans ce sens. D’après un symposium des laboratoires AstraZeneca et la communication de N. Danchin (Paris)