La fibrillation atriale permanente chez l'octogénaire

Observation Une des difficultés dans le choix d’une prescription médicale face à un patient âgé virtuel tient aux incertitudes qui découlent du caractère limité des éléments qui décrivent ce patient. Dans le cas qui nous intéresse, le seul terme imprécis du « cas clinique » concerne l’âge de ce patient. Il est âgé, certes, mais encore ? Considérons que c’est un octogénaire. L’ordonnance relative à une fibrillation atriale (FA) chronique de ce patient octogénaire est alors (à mon sens) assez simple quant aux deux questions que l’on doit se poser face à tout patient qui présente une fibrillation atriale : • un traitement anticoagulant au long cours est-il justifié ? • faut-il se contenter de contrôler la fréquence ventriculaire ou doit-on envisager un contrôle du rythme ? S’agissant de ma prescription « la plus fréquente » en 2005, je vous la livre d’emblée, sans tenir compte d’un éventuel contexte clinique particulier associé. Ordonnance • Fluidione : 1 cp/j en adaptant la posologie selon les valeurs successives des INR de contrôle ; la valeur cible de l’INR est comprise entre 2 et 3.   • Rien   Commentaires   Le problème du traitement anticoagulant Les trois fameuses études en « AF » des années 1990 (SPAF, BAATAF, SPINAF) ainsi que leurs deux contemporaines (AFASAK et CAFA) sur la prévention primaire des accidents thrombo-emboliques de la fibrillation atriale chronique (donc permanente) ont montré une réduction du risque de 68 % en moyenne sous traitement AVK (en l’occurrence la warfarine), comparativement au placebo. Une métaanalyse de ces études a montré qu’il suffisait de traiter 32 patients avec une fibrillation atriale chronique (non valvulaire) pendant une année pour éviter un AVC. Il s’agit-là d’un bénéfice moyen qui augmente (ou diminue) en fonction des caractéristiques cliniques des patients. Un âge > 75 ans est reconnu comme un facteur de risque majeur d’accident thrombo-embolique en cas de FA chronique et représente de ce fait un critère décisif quant à l’indication d’un traitement AVK au long cours dans cette pathologie. Lorsque l’on prescrit un traitement AVK, on redoute bien évidemment ses complications hémorragiques et, s’agissant d’une personne âgée, cette crainte est renforcée par le sentiment de fragilité inhérente au vieillissement. On aboutit alors à la situation paradoxale d’une « sous-prescription » d’un traitement dans la tranche de population qui pourrait en retirer le plus grand bénéfice. On sait toutefois que le risque de complication hémorragique consécutive à un traitement AVK est très corrélé avec la valeur de l’INR, avec une augmentation exponentielle de ce risque dès que l’INR dépasse la valeur de 3. Ce paramètre biologique constitue donc un élément de surveillance précieux, à la fois pour contrôler l’efficacité du traitement mais également pour détecter une augmentation du risque hémorragique. Il paraît donc évident que la prescription d’un traitement AVK doit être encadrée des mesures de surveillance les plus strictes chez la personne âgée, notamment en évitant les changements intempestifs de posologie et en intensifiant les contrôles biologiques dans toutes les circonstances qui peuvent aboutir à une déstabilisation thérapeutique (infection intercurrente, modification d’un traitement associé, déshydratation, etc.). Lorsque l’on s’intéresse à l’évolution des prescriptions au cours de ces dernières années, on constate que la seule tranche de population dans laquelle on observe une augmentation du traitement AVK correspond justement aux patients > 80 ans chez lesquels le taux de prescription a triplé, passant de 14 % à près de 48 %.   Pourquoi un seul médicament prescrit ? - Étant en présence d’une FA permanente, aucun retour en rythme sinusal n’est plus à espérer puisque l’adjectif « permanent » qui qualifie cette arythmie signifie qu’une cardioversion électrique a déjà été tentée et a échoué pour restaurer le rythme sinusal, ne serait-ce que pour quelques secondes... La question du contrôle du rythme ne se pose donc plus et l’on doit envisager simplement un contrôle de la fréquence cardiaque. Ce contrôle de la fréquence cardiaque est d’ailleurs mis en avant dans les recommandations actuelles des sociétés savantes. - Il se trouve que mon ordonnance « moyenne » ne comporte pas de traitement ralentisseur de la conduction atrioventriculaire parce que le rythme ventriculaire spontané n’est le plus souvent pas très rapide au repos et que l’activité physique modérée de ces patients âgés n’est souvent pas en mesure d’entraîner une accélération cliniquement significative de la cadence ventriculaire. - En revanche, si le rythme ventriculaire est rapide (> 90-100/min) au repos, un traitement dromotrope négatif s’impose et mon premier choix s’oriente volontiers vers un inhibiteur calcique ou un bêtabloquant en fonction du contexte clinique. Certains s’étonneront de ne pas voir la digoxine apparaître en tête de liste, mais le service rendu avec cette molécule me paraît insuffisant, notamment parce que la présence d’un échappement thérapeutique à l’effort constitue un handicap chez ces patients qui, conservant une bonne conduction atrioventriculaire au repos, se trouveront toujours gênés par un rythme ventriculaire rapide, parfois pour des efforts modérés de la vie courante. L’analyse de l’évolution des prescriptions médicamenteuses dans la FA montre que cette attitude est partagée par d’autres prescripteurs car on observe une chute « vertigineuse » de 43 % des ordonnances de digoxine dans cette indication entre le début et la fin des années 90.