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Valvulopathies

23 mar 2010

Insuffisance mitrale asymptomatique : faut-il opérer précocement ?

J.-L. MONIN, CHU Henri Mondor, Créteil


Les Journées européennes de la SFC
La question de la chirurgie précoce dans l’insuffisance mitrale (IM) sévère asymptomatique reste farouchement débattue, comme en atteste la controverse entre Maurice Enriquez-Sarano et Linda Gillam publiée récemment dans Circulation. Précisons d’emblée qu’il ne s’agit pas ici de l’IM fonctionnelle des cardiomyopathies mais exclusivement des IM organiques, dont l’étiologie prédominante est le prolapsus valvulaire mitral. Les partisans de la chirurgie précoce s’appuient essentiellement sur les nombreuses publications de la Mayo Clinic dans ce domaine depuis bientôt vingt ans, confirmées par les travaux d’autres groupes. Les partisans de l’attitude conservatrice ou « watchful waiting » s’appuient sur un nombre de publications plus restreint et sur une interprétation divergente des travaux de la Mayo Clinic. Nous allons donc faire la synthèse du pour et du contre afin d’envisager la meilleure prise en charge pour nos patients.

Pour : les arguments en faveur d’une chirurgie précoce Indications opératoires formelles = chirurgie de sauvetage D’après les recommandations actuelles, les seules indications chirurgicales formelles (Classe I) dans l’IM organique sont la présence de symptômes avérés ou d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche (VG) définie par une fraction d’éjection (FE) < 60 % ou un diamètre télésystolique > 40 mm (ACC/AHA), voire > 45 mm (ESC). Le mauvais pronostic postopératoire des patients symptomatiques a été démontré depuis longtemps : sur une série de 478 patients (65 ans d’âge moyen) opérés à la Mayo Clinic entre 1984 et 1991, la survie à 10 ans était de 76 ± 5 % en classe NYHA I-II préopératoire (comparable à la survie attendue) versus 48 ± 4 % pour les classes NYHA III-IV (p < 0,0001). Dans le même ordre d’idées, sur une série de 409 patients opérés entre 1980 et 1989, la survie à 10 ans était de 72 ± 4 % en cas de FE > 60 % (comparable à la survie attendue) versus 53 ± 9 %, pour les FE entre 50 et 60 % (p < 0,0004). Ainsi, attendre les symptômes ou la dysfonction VG revient à proposer une « chirurgie de sauvetage », avec un avenir postopératoire déjà compromis, d’où la nécessité de définir des critères opératoires plus précoces afin d’améliorer le pronostic postopératoire. Caractère inéluctable de la chirurgie Le pronostic à 10 ans, en cas d’IM par prolapsus, est très péjoratif sous traitement médical. Cela a été démontré dès 1996 par Ling et coll. : il s’agissait d’une série de 229 patients ayant un prolapsus mitral diagnostiqué à l’échographie entre 1980 et 1989 par une franche anomalie de coaptation valvulaire (flail leaflet). Le taux de mortalité annuel des 86 patients non opérés (6,3 %) était significativement plus élevé que celui de la population témoin contemporaine (p = 0,016). Les taux annuels de décès d’origine cardiaque, fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque étaient de 4,3 %, 8,2 % et 2,2 %, respectivement. Après 10 ans de suivi, 90 % des patients avaient dû être opérés ou étaient décédés. Ces résultats ont été confirmés récemment par une étude du registre MIDA (Mitral regurgitation International DAtabase) regroupant 394 patients (1988-2004) issus de 4 centres européens (Amiens, Bologne, Marseille et Modène). Dans cette étude, après 4 ans de suivi, les taux annuels de décès, fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque étaient respectivement de 5,4 %, 8,0 % et 2,6 %, tout à fait comparables à ceux de la Mayo Clinic en 1996. Au vu de ces résultats, on est tenté de conclure que le pronostic à moyen terme des IM par prolapsus sous traitement médical est péjoratif et que la chirurgie est quasiment inéluctable après 10 ans. Insuffisance mitrale organique : le poids de la quantification Dans les deux études citées précédemment, l’importance de l’IM était jugée sur des critères indirects : anomalie de coaptation des feuillets mitraux, dilatation des cavités auriculaire et ventriculaire gauche. L’impact pronostique de la quantification d’une IM organique a été démontré par Sarano et coll. sur une série de 456 patients (âge moyen : 63 ± 14 ans, 63 % d’hommes, FE : 70 ± 8 %) initialement asymptomatiques, suivis entre 1991 et 2000. La surface d’orifice régurgitant (SOR) mitrale était calculée pour chaque patient par au moins deux méthodes écho-Doppler intégrant l’étude de la zone de convergence (PISA), les mesures d’intégrale temps/vitesse et la méthode de Simpson biplan. Les résultats montrent que lorsque la SOR est > 40 mm2, seulement 38 % des patients restent asymptomatiques et indemnes de complication cardiaque après 5 ans de suivi. Les auteurs concluaient qu’en cas d’IM organique importante, définie par une SOR > 40 mm2, le fort taux de complications à moyen terme devait faire envisager une chirurgie précoce. Les résultats de cette étude sont interprétés différemment par les opposants à la chirurgie précoce. La plastie mitrale pratiquée précocement améliore le pronostic à long terme Un certain nombre d’études (rétrospectives, il est vrai) sont en faveur d’un meilleur pronostic à long terme après chirurgie précoce dans l’IM par prolapsus, par comparaison à une attitude attentiste. Dès 1997, Ling et coll. ont constaté un taux de mortalité à 10 ans de 8 ± 4 % en cas de chirurgie précoce (n = 63 patients) comparativement à 29 ± 5 % en cas de traitement médical (n = 158 patients, p = 0,002). Sarano et coll. retrouvaient également un effet protecteur de la chirurgie précoce avec une amélioration de la survie à long terme (diminution du risque relatif de décès de 72 % après ajustement sur l’âge, le sexe, le diabète et les autres facteurs de comorbidité, p < 0,01). L’effet bénéfique de la chirurgie sur la survie à moyen terme a également été retrouvé sur une série des 394 patients européens du registre MIDA et sur une série de 447 patients Coréens. Il faut cependant insister sur un point : pour l’ensemble de ces études, l’effet bénéfique de la chirurgie est probablement lié au fort taux de plasties mitrales (> 90 % des interventions pour les trois études les plus récentes. En effet, chez des patients jeunes (< 70 ans) et sans facteurs de risque opératoire, la plastie mitrale pratiquée au sein d’une équipe médico-chirurgicale experte est associée à une mortalité opératoire très faible (< 1 %). La préservation de la fonction ventriculaire gauche postopératoire et l’absence de traitement anticoagulant au long cours expliquent les bons résultats fonctionnels à long terme (> 15 ans) de la plastie mitrale. Ainsi, l’évaluation de la faisabilité d’une plastie mitrale est une étape cruciale du processus diagnostique ; elle sera déterminante pour une éventuelle chirurgie précoce. En d’autres termes, la chirurgie précoce en cas d’IM sévère asymptomatique ne peut être envisagée que si les chances de succès d’une plastie mitrale sont estimées > 90 %, ce qui se résume en pratique aux prolapsus de P2, sans calcification de l’anneau (figure). Figure. Aspect typique de prolapsus de la portion médiane du feuillet mitral postérieur (Type II/P2) en échographie transthoracique. A : incidence parasternale grand axe ; B : incidence parasternale transverse ; C : incidence apicale 2 cavités (intercommissurale). Contre : les arguments en faveur d’une attitude conservatrice La chirurgie à moyen terme n'est pas inéluctable, l'attitude conservatrice n'implique pas une perte de chance L’argumentaire en faveur du “watchful waiting” de Linda Gillam et Allan Schwartz repose essentiellement sur les données d’une seule étude publiée en 2006 par Rosenhek et coll. Cette étude autrichienne comporte 132 patients asymptomatiques âgés de 55 ans en moyenne, présentant une insuffisance mitrale organique pure en rythme sinusal et une fonction VG normale. Le point fort de l’étude est un suivi prospectif clinique et échographique rigoureux (en pratique tous les 3 à 6 mois) afin de déterminer la date opératoire en fonction des critères suivants : survenue de symptômes, d’une fibrillation auriculaire, d’une hypertension pulmonaire ou d’une dysfonction VG. Les résultats clés de cette étude sont : • plus de la moitié (65 %) des patients restent asymptomatique et sans complication après 5 ans de suivi ; • la survie à long terme de la population étudiée est strictement comparable à celle de la population autrichienne appariée ; • moins de 90 % des patients ont finalement bénéficié d’une plastie mitrale réussie, malgré un centre universitaire considéré comme expert pour ce type de chirurgie. Les auteurs justifient donc une attitude conservatrice, notamment au vu du pronostic spontané favorable sous surveillance stricte, du taux relativement faible de plasties mitrales et du risque inhérent à la chirurgie de remplacement valvulaire. Les études comparant chirurgie précoce et traitement conservateur sont biaisées Il est vrai que l’ensemble des études en faveur de la chirurgie précoce sont rétrospectives. Il n’est donc pas exclu qu’un certain nombre de patients aient atteint des critères opératoires en cours d’étude, sans avoir été opérés pour autant. De ce fait, un certain nombre d’événements (fibrillation atriale, insuffisance cardiaque, décès) pourraient être liés au fait que les patients n’ont pas été opérés alors qu’ils auraient du l’être. Par ailleurs, Gillam et Schwartz notent qu’une faible proportion des patients inclus dans une étude de Sarano et coll. étaient en fibrillation auriculaire (5 %), et que les écarts-types des diamètres ventriculaires et des pressions pulmonaires suggèrent également que d’autres patients auraient dû être opérés d’emblée, au vu des recommandations en vigueur. Toujours dans la même étude, il apparaît que l’indication opératoire a été posée sur l’apparition de symptômes ou d’une dilatation ventriculaire gauche dans respectivement 40 % et 39 % des cas. Pour l’ensemble de ces raisons, il est donc vrai que cette étude de Sarano et coll. ne permet pas stricto sensu de comparer une attitude conservatrice respectant scrupuleusement les recommandations et une chirurgie précoce au stade rigoureusement asymptomatique. La prédiction de la faisabilité d'une plastie mitrale n'est pas infaillible, les résultats postopératoires sont contestables Gillan et Schwartz argumentent sur le fait que la localisation exacte des zones de prolapsus est loin d’être infaillible, en se basant sur une étude récente en échographie tridimensionnelle. Cependant, les limites actuelles de l’échographie 3D sont largement reconnues, notamment en termes de résolution spatiale très inférieure à celle de l’échographie bidimensionnelle, dont la valeur pour la localisation des zones de prolapsus a été largement démontrée. Les opposants à la chirurgie précoce pointent également du doigt le fait qu’un remplacement valvulaire est souvent réalisé au lieu d’une plastie mitrale essentiellement en raison du manque d’expertise des équipes médico-chirurgicales (33 % des indications de remplacement dans l’étude EuroHeart Survey). In fine, les auteurs insistent sur un taux de mortalité global de 1,2 % pour la plastie mitrale et de 3,8 % en cas de remplacement valvulaire d’après les données récentes du registre STS (Society of Thoracic Surgeons). En pratique Finalement, il faut bien prendre partie et proposer des solutions pour la prise en charge de nos patients. Force est de reconnaître, malgré les biais méthodologiques inhérents aux études rétrospectives, que le volume des publications en faveur d’une chirurgie précoce (plusieurs dizaines d’articles) est très largement supérieur à celui des études en faveur de l’attitude conservatrice (en pratique, un seul article). De plus, en regardant de près les données de Rosenhek et coll., il apparaît que l’âge des patients, le degré de dilatation VG, la fraction d’éjection et les pressions pulmonaires sont en faveur d’un groupe de patients dont certains avaient probablement une insuffisance mitrale modérée, ce qui pourrait expliquer le bon pronostic sous traitement médical à 5 ans dans 65 % des cas (tableau). Le fait qu’un certain nombre de patients dans les études rétrospectives aient pu éventuellement manquer l’heure de la chirurgie me semble un bon argument en faveur de la chirurgie précoce, compte tenu des difficultés évidentes à obtenir un suivi prospectif régulier et sans faille. En pratique, en dehors d’une étude prospective, combien de patients accepteraient d’être suivis tous les 3 à 6 mois dans un centre « expert » (en pratique : un hôpital public ou privé) et combien de cartiologues praticiens accepteraient de « déléguer » ainsi le suivi de leurs patients ? Malgré leurs limites, nous disposons à l’heure actuelle d’un nombre substantiel d’études émanant de centres renommés, répartis sur trois continents et regroupant quelques milliers de patients ; toutes sont largement en faveur d’un mauvais pronostic en cas d’IM organique sévère traitée médicalement. Ces études sont également en faveur d’un excellent résultat postopératoire à long terme de la chirurgie précoce, à condition qu’une plastie mitrale puisse être réalisée. À l’opposé, la seule étude prospective en faveur d’une attitude conservatrice n’est pas exempte de limites, notamment parce que l’ensemble des patients étudiés ne présentait probablement pas une IM sévère. En pratique Je pense qu’il est légitime de suivre les recommandations actuelles, qui sont également en faveur d’une chirurgie précoce dans l’IM organique asymptomatique (indication de classe II, il est vrai), pourvu que l’ensemble des conditions suivantes sont réunies : - patient de < 70 ans sans facteur de risque opératoire ; - insuffisance mitrale organique sévère (grade 4/4), au vu d’un faisceau de paramètres échocardiographiques concordants ; - chances de succès d’une plastie mitrale estimées > 90 %, en adressant le patient à une équipe médico-chirurgicale dont l’expertise dans ce domaine est reconnue.

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