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HTA

30 mar 2010

Les recommandations sur l'HTA - Initiation du traitement : où en est-on du BASIC ?

J. AMAR, CHU de Toulouse Rangueil

Box 3 : Initiation du traitement (adapté des recommandations européennes de 2009)

• Il semble raisonnable d’initier un traitement après une période adaptée de suivi de mesures hygiéno-diététiques chez les patients ayant une hypertension de grade 1 à risque faible ou modérée. Cette période d’observation sous mesures diététiques peut être raccourcie en présence d’une HTA plus sévère ou chez des patients à plus haut risque. • Il n’y a pas d’argument pour traiter les patients ayant une PA normale haute (130-139/ 80-89 mmHg) en dehors de la démonstration faite d’une installation retardée de l’HTA. • Il n’y a pas d’argument pour proposer l’installation d’un traitement chez les diabétiques ayant une PA normale haute. Il semble cependant prudent d’installer un traitement antihypertenseur chez les diabétiques ayant une PA normale haute s’il existe une atteinte infraclinique en particulier une microalbuminurie ou une protéinurie. • Les preuves sur l’intérêt d’un traitement antihypertenseur chez les patients normotendus ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire sont controversées. • Il apparaît prudent de traiter précocement avant l’installation d’une atteinte des organes cibles. Les recommandations françaises de 2005 excluaient de leur champ d’application les patients normotendus et ne prenaient donc pas position sur l’intérêt d’un traitement chez des patients dont la pression artérielle de consultation était < 140/90 mm Hg. Les recommandations européennes de 2009, après l’excursion de 2007, les rejoignent sur cette ligne et se focalisent sur les patients ayant une pression artérielle ≥ 140/90 mmHg. Le seul bémol émis du bout du stylo concerne les diabétiques. L’intérêt d’un traitement chez le normotendu diabétique à pression normale haute est envisagé en présence d’une microalbuminurie. Cette exception est argumentée par les études montrant l’intérêt des IEC et plus récemment des ARA II pour prévenir – de façon assez limitée d’ailleurs – l’apparition d’une albuminurie. Au passage, dans cette box statuant sur l’initiation du traitement antihypertenseur, les niveaux de preuve apportés par les études HOPE et EUROPA sont mis en cause : il a été souligné le caractère controversé de l’intérêt des traitements antihypertenseurs chez les patients indemnes d’hypertension et ayant des antécédents de maladie cardiovasculaires. À qui s’adresse cette phrase elliptique ? L’exégèse du paragraphe qui traite du sujet dans le corps des recommandations est peu contributive. Cependant il est peu vraisemblable que cette prise de position vise les niveaux de preuve obtenus avec les IEC, les bêtabloquants et les ARA II chez les patients insuffisants cardiaques coronariens avec fraction d’éjection basse. Elle cible plus probablement les patients coronariens inclus dans les études HOPE et EUROPA. Rappelons que l’étude HOPE a inclus des patients diabétiques à haut risque et/ou coronariens (la majorité en postinfarctus). L’étude EUROPA a inclus des patients coronariens en majorité en postinfarctus. Dans ces deux études, les patients étaient inclus indépendamment du statut tensionnel et étaient tirés au sort pour recevoir un IEC ou un placebo. Ces deux études ont montré une amélioration du pronostic cardiovasculaire chez les patients affectés au traitement par IEC. Cependant, aucune de ces études n’a exigé d’évaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche. De ce fait, compte tenu de la proportion de patients en situation de postinfarctus qui y étaient inclus, il est difficile de déterminer dans ces résultats positifs, ce qui revient à la baisse de la pression artérielle, à l’effet potentiel de l’IEC sur l’athérome ou à l’effet documenté de l’IEC (cf. les études TRACE, AIRE et SAVE) sur la mortalité des patients en postinfarctus ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite. À cet égard, les études QUIET et PEACE répondent à la question. Ces deux études ont été conduites chez les patients coronariens indemnes d’altération de la fonction systolique ventriculaire gauche. Les sujets ont été randomisés entre l’IEC et le placebo. Dans ces conditions, l’IEC n’a pas montré de bénéfice. Les recommandations européennes de 2010 paraissent, là aussi, avoir modifié leur grille de lecture des essais et le « I » du BASIC chez le coronarien stable indemne de dysfonction systolique ventriculaire gauche semble donc remis en question.

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