Europace - Un congrès de consensus et de mises au point

Consensus de l’EHRA sur la conduite à tenir devant un choc par un DAI D’après F. Braunschweig (Stockholm, Suède) On estime, dans les essais récents, à 10 % le pourcentage de patients présentant un choc par leur DAI. La survenue d’un choc est un facteur pronostique péjoratif associé à une augmentation de la mortalité. Une attitude déterminée par le nombre de chocs et les symptômes 1. Un choc chez un patient asymptomatique : contrôle indiqué dans le jour ouvrable suivant. 2. Plusieurs chocs ou symptômes : contrôle indiqué en urgence 3. Arrêt cardiaque ou tachycardie ventriculaire : la présence d’un défibrillateur ne doit pas modifier la prise en charge. En effet, en cas d’arrêt cardiaque, le patient doit être pris en charge de manière usuelle. En particulier, il n’y a pas de problème pour administrer un choc électrique, pas de risque à faire un  massage cardiaque externe (mettre des gants) et administrer des antiarythmiques. 4. Quand appliquer un aimant ? L’aimant doit faire partie de toute trousse d’urgence. Son application sur le défibrillateur permet d’inhiber les chocs électriques délivrés par le défibrillateur. On l’appliquera notamment en cas de chocs inappropriés (fibrillation atriale, usure de sonde) ou en cas de tachycardies ventriculaires bien tolérées. 5. Que faire en cas d’orage rythmique ? On parle d’orage rythmique à partir de 3 chocs appropriés en moins de 24 heures. Outre la recherche d’une ischémie, le patient doit être hospitalisé d’urgence avec administration de potassium, magnésium, oxygène, benzodiazépines. Parmi les autres possibilités thérapeutiques, sont cités l’isoprénaline, notamment en cas de syndrome de QT long congénital, les bêtabloquants, l’amiodarone, la stimulation à fréquence élevée, la revascularisation en cas de cardiopathie ischémique et, bien entendu, l’ablation qui dispose maintenant de plusieurs études ayant démontré son intérêt chez des patients très sélectionnés.   Consensus de l’EHRA sur la fin de vie des porteurs de DAI D’après P. Raatikainen (Tampere, Finlande) Les principes à respecter avant désactivation d’un défibrillateur sont expliqués dans la figure  : – Evaluer si le patient est dans une démarche de soins palliatifs. Il est important à cette étape d’avoir une collaboration multidisciplinaire, notamment avec les médecins assurant la prise en charge habituelle du patient. – La qualité de vie du patient doit être privilégiée. Un choc est associé à une angoisse et des douleurs. – Recueillir le consentement écrit du patient qui doit être tracé dans le dossier. – Impliquer l’entourage. – Expliquer au patient qu’il peut changer d’avis. – Désactiver la défibrillation ne veut pas dire désactiver la stimulation. En effet, les fonctions pacemaker et resynchronisation sont maintenues.   Consensus de l’EHRA sur l’extraction de matériel D’après J.-C. Deharo (Marseille, France) Le dernier consensus disponible était celui de la Heart Rhythm Society et date de 2009. Les indications d’extraction retenues dans le consensus EHRA sont similaires à celles du consensus HRS. En particulier, les principales indications d’extraction sont avant tout représentées par les infections et à un degré moindre par les dysfonctions de sondes (essentiellement de défibrillation). Les nouvelles recommandations EHRA introduisent la notion de seuil de nombre d’extractions par an. Ainsi, il est recommandé un seuil de 50 extractions par centre, et un minimum de 20 sondes extraites par opérateur (minimum de 10 procédures par an et par opérateur). Un back-up chirurgical dans le centre est indispensable. Les facteurs corrélés au risque de complications ont été pointés dans la figure : – Le terrain et les comorbidités associées. – Un patient avec un IMC < 25 kg/m2. – Une cardiopathie congénitale. – Un nombre important de sondes. – La présence d’une sonde de défibrillation. – La présence d’une sonde de défibrillation double coil. – Une sonde à fixation à barbe. – Une implantation depuis plus d’un an. – Une altération des sondes.   Quelle conduite à tenir au cours de la grossesse ? D’après le Dr Trappe (Herne, Allemagne) Cette mise au point s’est à la fois intéressée aux pathologies rythmiques et aux traitements. Les points clés suivants ont été développés dans l’encadré : – Il ne faut pas traiter les ESV asymptomatiques. – Les bêtabloquants tels que le propranol ou le métoprolol sont autorisés. – En cas de tachycardie jonctionnelle, on essaie avant tout les manœuvres vagales. – L’adénosine n’est pas contre-indiquée et n’est pas dangereuse. – Un choc électrique externe n’a pas de risque pour le fœtus (on fait des chocs plutôt de 50 à 100 joules). – Le vérapamil est contre-indiqué. – L’amiodarone ne doit être utilisée qu’en l’absence d’autres alternatives. – L’amiodarone est contre-indiquée en cas d’allaitement.