Syndromes coronariens aigus et traitement antinéoplasique par inhibiteur des tyrosine kinases - À propos d’un cas

Un homme de 55 ans, en bon état général par ailleurs (Eastern Cooperative Oncology Group1), était traité depuis 18 mois par sunitinib pour un cancer du rein métastatique (métastases vertébrales, cérébrales, pulmonaires). Il n’avait aucun antécédent cardiovasculaire, ni facteur de risque (y compris l’absence de tabagisme), ni hypertension artérielle induite par le sunitinib. Il était sous L-Thyroxine à partir du 15e cycle pour une hypothyroïdie, ainsi que sous valproate de sodium. Le bilan cardiovasculaire pré-thérapeutique retrouvait un électrocardiogramme (ECG) normal, de même que la FEVG et la cinétique segmentaire en échocardiographie. La numération globulaire ne retrouvait pas de polyglobulie ni de thrombocytose. Le patient a consulté en urgence pour une douleur thoracique constrictive continue, irradiant dans le dos, apparue au repos 10 heures auparavant. L’ECG constatait un sus décalage du segment ST avec un début d’onde Q dans le territoire antéro-septo-apical, associé à un miroir dans le territoire inférieur, confirmant le diagnostic d’infarctus du myocarde en cours de constitution. L’examen clinique ne retrouvait pas de signe d’insuffisance cardiaque. La Troponine T s’est élevée jusqu’à 14 µg/L (normale inférieure à 0,01), alors que les hormones thyroïdiennes étaient normales. L’échocardiographie transthoracique a révélé une altération sévère de la fonction systolique du VG avec une FEVG estimée à 35 % par la méthode Simpson biplan avec une large akinésie antéro-septo-apicale. Le patient a reçu le traitement médical optimal et a bénéficié en urgence d’une coronarographie qui mettait en évidence une thrombose non occlusive, avec ralentissement du flux coronaire (TIMI 2), de l’interventriculaire antérieure proximale (figure). Le reste du réseau coronaire apparaissait angiographiquement sain. Étant donné le délai de prise en charge supérieur à 12 heures et le risque d’embolisation distale, une angioplastie primaire n’a pas été réalisée. Une revascularisation différée a été envisagée du fait de l’existence d’une viabilité myocardique. Sept jours après l’admission, le patient avait récupéré une FEVG à 50 %. La cardiotoxicité des inhibiteurs des tyrosine kinases semble provenir de deux mécanismes distincts. Une toxicité sur le cardiomyocyte, avec apoptose et altération mitochondriale, entraînerait une altération progressive de la fraction d’éjection, parfois réversible, accompagnée de symptômes d’insuffisance cardiaque. Malheureusement, aucune exploration coronaire n’a été rapportée chez ces patients(2,3). Un cas de choc cardiogénique sous ITK a été décrit, avec une coronarographie post-mortem normale(4). Figure. Coronarographie effectuée à H+12 : thrombus non occlusif de l'artère interventriculaire antérieure proximale. L’autre mécanisme de toxicité semblerait avoir une origine ischémique : quelques cas de syndrome coronarien aigu sont mentionnés dans la littérature(2) sans documentation détaillée, chez des patients présentant des antécédents de coronaropathie. Tammy F. Chu et al suggèrent que l’existence d’antécédent de coronaropathie est associée à une augmentation du nombre d’évènements cardiovasculaires sous sunitinib, et mettent en garde sur l’utilisation de ce produit chez les patients coronariens connus. La survenue de ce cas de syndrome coronarien aigu inaugural sur un réseau coronaire par ailleurs angiographiquement sain et en l’absence de facteur de risque cardiovasculaire, nous alerte sur le fait que la formation de ce thrombus intra coronaire est possiblement imputable à ce nouveau traitement. De plus, la cardiotoxicité du sunitinib a été étudiée au cours d’une durée de 4 cycles c’est à dire 6 mois de traitement(2,3) alors que cet évènement indésirable est survenu beaucoup plus tard (18 mois). Par conséquent, les auteurs pensent qu’il est important de rester vigilant durant toute la période de prescription et de suivi de ces patients, en recherchant un événement coronarien à travers l’interrogatoire, l’examen clinique et l’analyse de l’ECG, et ce même en l’absence de facteur de risque cardiovasculaire ou de coronaropathie connue. L’imputabilité éventuelle du sunitinib dans la survenue de syndrome coronarien aigu reste à prouver et il est nécessaire d’élucider le mécanisme physiopathologique, en étudiant notamment l’influence de ces molécules anti-angiogénique sur l’agrégation plaquettaire.