Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire - Les nouveaux défis

Épidémiologie et stratification du risque cardiovasculaire  D’après B. Vaisse (Marseille)    Selon les résultats de l’enquête française FLAHS, le contrôle de la PA en automesure dans la population des hypertendus traités s’est amélioré entre 2004 et 2008, puis s’est détérioré pour atteindre 50 % en 2012. Un taux similaire a été retrouvé dans l’étude européenne EUROASPIRE3.  Plus de 50 % des patients hypertendus avaient un niveau de risque CV élevé, voire très élevé (registre PHENOMEN).  Le taux de contrôle tensionnel est beaucoup moins bon chez les patients à haut risque CV (27 % versus 43 % pour ceux sans facteur de risque CV). De plus, dans une enquête de médecine générale (PREHSI) réalisée en France en 2012, seulement 27 % des hypertendus à haut risque reçoivent un traitement antihypertenseur alors que 40 % des hypertendus à risque faible sont traités.  La comparaison homme/femme du contrôle tensionnel, dans l’enquête PARITÉ (n = 3 440), a montré que ce contrôle était insuffisant aussi bien chez l’homme que chez la femme (respectivement 24,1 % et 24,7 %), y compris chez les patients à très haut risque, tels que les diabétiques ou les insuffisants rénaux.  L’adaptation thérapeutique en fonction du niveau tensionnel a été insuffisante aussi bien chez l’homme que chez la femme (respectivement 58,5 et 60,8 %).  Ainsi, l’HTA qui reste un facteur de risque majeur et modifiable est souvent présente chez des patients à haut risque CV : 50 % des hypertendus Français sont à risque élevé du fait de comorbidités fréquentes. Une amélioration de la prise en charge de ces patients hypertendus à haut risque relève d’une évaluation plus systématique de ce risque et surtout d’une lutte contre l’inertie thérapeutique.    Traitement antihypertenseur chez le patient à haut risque cardiovasculaire  D’après J. Amar (Toulouse)    Dans la population générale des patients hypertendus, certains sont reconnus comme étant à très haut risque vasculaire : les patients coronariens, ceux cumulant plusieurs facteurs de risque CV, les patients survivants d’un AVC, ou les patients diabétiques.  Chez ces patients hypertendus à haut risque CV, tout comme dans la population générale des hypertendus, la cible de pression artérielle recommandée est de 140/90 mmHg en consultation, 130/80 mmHg avec la MAPA des 24h, 135/85 mmHg avec la MAPA de jour ou avec l’automesure tensionnelle.  Pour atteindre cet objectif, le recours à des associations d’antihypertenseurs validées et bien tolérées est nécessaire.  Ces évolutions thérapeutiques à haut niveau de preuve sont sous-tendues par des études : ASCOT en faveur de l’association inhibiteur calcique plus IEC, qui avait été comparée avec l’association bêtabloquant plus diurétique thiazidique ; et ACCOMPLISH également en faveur de l’association inhibiteur calcique plus IEC, qui avait été comparée à l’association IEC plus diurétique thiazidique. Les bras « vainqueurs » de ces deux études sont aussi ceux où la baisse de la pression artérielle a été la plus marquée.  La trithérapie préconisée comporte donc un bloqueur du système rénine-angiotensine plus un inhibiteur calcique plus un diurétique thiazidique.  Les combinaisons hasardeuses doivent être évitées, en particulier chez le patient diabétique. Celles-ci concernent le double blocage du système rénineangiotensine, et l’association d’un bloqueur du système rénine-angiotensine avec une spironolactone.  Particulièrement chez ces patients hypertendus à haut risque, et particulièrement chez le diabétique, il faut insister sur l’intérêt d’un contrôle tensionnel strict et systématiquement validé par des données de MAPA.    Voyage en observance  D’après P. Poncelet (Henin-Beaumont)   La mauvaise observance du traitement antihypertenseur est fréquente. Dans une étude italienne portant sur 13 303 patients hypertendus suivis par des médecins généralistes, 42,6 % des patients arrêtent leur traitement à un an.  Le taux de mauvaise observance diffère selon la classe thérapeutique anti-hypertensive. Après un an, la poursuite du traitement antihypertenseur initial était de 64 % pour les ARA II (p < 0,007 vs IEC), 58 % pour les IEC, 50 % pour les inhibiteurs calciques, 43 % pour les bêtabloquants, et 38 % pour les diurétiques.  La mauvaise observance du traitement antihypertenseur triple le risque de survenue d’un événement grave, décès de cause CV, infarctus du myocarde ou AVC. De même, dans une métaanalyse, il a été montré que la mortalité était en relation avec l’observance du traitement.  De façon un peu surprenante, le risque d’interruption médicamenteuse augmente après un premier événement non fatal, que ce soit un infarctus du myocarde, un AVC, où une hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Une explication avancée serait que la survenue d’un événement entame la confiance du patient envers son traitement médicamenteux.  À noter que le fait d’être observant pour un placebo est un élément favorable avec une réduction significative des événements.  Le dépistage de la mauvaise observance d’un patient peut être aidé par l’utilisation du questionnaire simple et validé de Girerd, qui est préconisé par le comité de lutte contre l’HTA. Enfin, un autre moyen encore plus simple a été déduit d’une étude réalisée chez des patients diabétiques de type 2 traités par une monothérapie (enquête Doremi) : la simple question « attachez-vous votre ceinture de sécurité quand vous êtes assis à l’arrière d’une voiture? » a permis de constater que lorsque la réponse était négative, une mauvaise observance était significativement plus fréquente (51,1 % vs 27,5 %, p < 0,001).   D’après un symposium des laboratoires Bayer