Bénéfices de la réduction de la fréquence cardiaque chez le coronarien

L’analyse du registre CLARIFY, qui a suivi prospectivement des patients souffrant de maladie coronarienne stable, montre que, contrairement aux données de l’étude EuroHeart Survey, le pronostic de la maladie coronaire est équivalent chez les hommes et chez les femmes. En effet, il n’a pas été retrouvé dans cette étude de différence dans la mortalité toutes causes ou les infarctus du myocarde fatals ou non fatals, ni dans le triple critère combinant ces derniers et les accidents vasculaires non fatals, que l’on s’intéresse au taux brut des événements ou au taux ajusté sur l’âge ou les caractéristiques de base.   La seule différence retrouvée est une tendance à une fréquence plus élevée d’angor instable chez les femmes, qui disparaît après ajustement. En revanche, les femmes sont moins souvent revascularisées que les hommes. Ce même registre renseigne sur l’évolution des patients sous traitement en relation avec la FC. Près des trois quarts de la population recevaient un traitement bêtabloquant et 41 % avaient, malgré cela, une FC ≥ 70 bpm. Une FC ≥ 70 bpm était indépendamment associée non seulement à la persistance et à la sévérité des symptômes d’angor, mais aussi à l’ischémie myocardique.   Quels sont les bénéfices du ralentissement de la FC ?   Sur la base des travaux qui ont porté sur la physiopathologie de l’ischémie confortés par les résultats de l’étude BEAUTIFUL, les recommandations dans le traitement du coronarien stipulent qu’il faut abaisser la FC de repos : à 55-60 bpm pour les guidelines de l’ACC/AHA ou les recommandations britanniques. Chez un patient dont la FC reste > 60 bpm sous bêtabloquant, le moyen de ramener la FC < 60 bpm est de prescrire de l’ivabradine. Les bénéfices du traitement par l’ivabradine ont été démontrés par l’étude BEAUTIFUL. Chez les patients coronariens symptomatiques, le ralentissement exclusif de la FC par l’ivabradine se traduit par une amélioration des symptômes, sans risque de bradycardie excessive, comme on aurait pu le craindre. Au-delà de cet effet bénéfique sur la symptomatologie angoreuse, le ralentissement de la FC a un impact important sur le risque de complications. On sait, en effet, qu’une FC élevée est un facteur prédictif indépendant de rupture de plaque d’athérome, une FC > 80 bpm multipliant le risque de rupture par 3 environ. Le ralentissement de la FC sous traitement par ivabradine se traduit aussi par une réduction importante du risque d’hospitalisation pour infarctus du myocarde fatal ou non fatal. Une récente analyse de l’étude BEAUTIFUL a montré, dans la sous-population des malades souffrant d’un angor limitant, que l’adjonction d’ivabradine au traitement de base diminuait de 24 % le critère mortalité cardiovasculaire, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou infarctus du myocarde. Chez les patients dont la FC de repos était > 70 bpm, une réduction de 73 % du risque d’hospitalisation pour infarctus et de 59 % des revascularisations coronariennes a été observée sous ivabradine.   Les effets du ralentissement de la FC grâce à l’ivabradine vont donc au-delà du contrôle des symptômes.   Symposium « Slow the heart… beat cardiovascular disease », avec la participation de P. Ponikowski, F.J. Pinto, K.M. Fox, P.C. Deedwania et P.G. Steg.