Agir sur la fréquence cardiaque chez le coronarien et chez l’insuffisant cardiaque

Or, dans ces deux pathologies, il existe une relation très nette entre l’élévation de la fréquence cardiaque et la mortalité.   Pour la réduction sélective de la fréquence cardiaque chez le coronarien   Sur le plan symptomatique, l’angioplastie lorsqu’elle est techniquement possible est supérieure à court terme au traitement médical sur l’atténuation des symptômes. Le choix du traitement médical tient compte des effets indésirables, asthénie et vasoconstriction pour les bêtabloquants ou œdèmes des membres inférieurs et troubles digestifs pour les anticalciques.   L’ivabradine a l’avantage d’induire très peu d’effets indésirables, à l’exception de rares phosphènes, transitoires, dont il faut prévenir les patients et qui ne nécessitent pratiquement jamais l’arrêt du traitement. L’ivabradine est un modulateur exclusif de la FC, agissant par allongement du temps de dépolarisation diastolique spontané du nœud sinusal, ce qui se traduit par une réduction de la FC au repos, comparable à celle obtenue avec un bêtabloquant, mais moins prononcée à l’effort. Par ailleurs, l’ivabradine préserve la vasodilatation coronaire à l’effort contrairement aux bêtabloquants. L’ivabradine est aussi efficace qu’un bêtabloquant sur tous les paramètres de l’épreuve d’effort. En termes de pronostic, l’accélération de la FC constitue un facteur péjoratif chez des sujets coronariens : on observe une augmentation de la mortalité cardiovasculaire, des IDM, des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et des procédures de revascularisation pour des FC de repos ≥ 70 bpm. Expérimentalement, une FC élevée favoriserait le développement des lésions athéromateuses, la thrombogénicité de la plaque et son ralentissement induirait le développement de la circulation collatérale. L’étude BEAUTIFUL ouvre des perspectives intéressantes, en rapportant une réduction de 36 % du risque d’IDM et de 30 % des revascularisations chez les coronariens ayant à la base une FC de repos ≥ 70 et traités par ivabradine (figure 1).   Figure 1. Hospitalisations pour IDM (étude BEAUTIFUL). Pour l’association bêtabloquant + ivabradine   Bêtabloquants et ivabradine possèdent des mécanismes d’action complémentaires (tableau).     L’association d’ivabradine à un bêtabloquant prescrit à la moitié de la dose cible permet une réduction complémentaire de 10 bpm en moyenne de la FC au repos et à l’effort, avec une élévation du seuil ischémique à l’épreuve d’effort et une augmentation de la capacité d’effort. L’association d’ivabradine améliore de façon significative la capacité d’effort, contrairement au doublement de la dose de bêtabloquant. Des analyses post-hoc de l’étude Beautiful suggèrent également une réduction de 24 % des événements cardiovasculaires, notamment coronaires, sous ivabradine chez les patients angineux.   Dans l’insuffisance cardiaque avec FC de repos ≥ 70 bpm, l’étude SHIFT a montré que l’adjonction d’ivabradine à un traitement optimisé (IEC, bêtabloquants, antialdostérone) permet une baisse de 18 % de la mortalité CV et des hospitalisations pour IC (figure 2). Par ailleurs, une analyse post-hoc réalisée à la demande de l’Agence Européenne du Médicament suggère même que chez les patients ayant une FC de base ≥ 75 bpm, l’ivabradine réduit la mortalité totale et CV de 17 % chacune. L’ivabradine génère un effet de remodelage inverse, avec une amélioration des volumes télésystolique et télédiastolique et la fraction d’éjection, qui explique la réduction de mortalité par un mécanisme hémodynamique, tandis qu’en antagonisant les effets délétères des catécholamines, les bêtabloquants réduisent la mortalité rythmique. Une FC ≤ 60 bpm semble être la valeur cible à atteindre chez les patients en insuffisance cardiaque systolique.   Figure 2. Analyse post hoc des patients de l’étude SHIFT avec FC ≥ 75 bpm (N = 4 150).   Au total, dans la maladie coronaire comme dans l’insuffisance cardiaque, les bêtabloquants doivent être utilisés à la posologie maximale tolérée pour moduler la FC, l’adjonction d’ivabradine permettant si nécessaire d’atteindre la FC cible de 60 bpm.