FA : les nouveaux anticoagulants, pourquoi, comment ?

Les AVK sont notoirement sous-utilisés dans la FA. Ils sont prescrits chez seulement 50 % des patients éligibles, et ils sont dans l’intervalle thérapeutique dans seulement 50 à 60 % des cas. Ils engendrent un taux élevé d’effets indésirables : un AVC hémorragique survient en moyenne chez 1 patient traité sur 200 chaque année, et les AVK sont la première cause d’hospitalisation pour effet iatrogène après 65 ans.   Les nouveaux anticoagulants sont beaucoup plus maniables que les AVK : un délai d’action et d’inactivation de quelques heures au lieu de quelques jours, un dosage fixe, l’absence d’interaction avec les aliments et peu d’interactions médicamenteuses, pas de monitoring de l’INR. Leurs inconvénients par rapport aux AVK sont 2 prises quotidiennes pour le dabigatran et l’apixaban (sachant que le rivaxoraban est en prise unique quotidienne malgré une demi-vie de 7 à 12 h) et l’absence d’antidote, contrebalancée par une élimination rapide (demi-vie de 7 à 14 h). Le point crucial à prendre en compte est leur élimination en partie (25 à 80 %) rénale, devant faire surveiller la fonction rénale, et adapter le dosage.   Une efficacité au moins égale à celle de la warfarine sur la prévention des AVC… Les grands essais randomisés montrent que, chez les patients en FA, les nouveaux anticoagulants réduisent le risque d’AVC de façon comparable à la warfarine. Concernant la dabigatran à la dose de 150 mg, on observe même une réduction statistiquement significative de 34 % du risque d’AVC ischémique et d’embolie systémique et de 15 % de la mortalité cardiovasculaire (étude RE-LY). Globalement, ces nouvelles molécules permettent une réduction de 70 à 80 % du risque d’AVC par comparaison à l’absence de traitement (figure). Figure. Réduction des AVC. … avec une réduction drastique du risque d’AVC hémorragiques Le risque de saignement majeur menaçant le pronostic vital est considérablement amélioré avec les nouveaux anticoagulants. Les saignements intracrâniens sont réduits de façon hautement significative par les 3 molécules : environ -60 % pour le dabigatran et l’apixaban, et -33 % pour le rivaroxaban. Enfin, de façon inattendue, le risque d’infarctus myocadique apparaît augmenté avec le dabigatran dans l’étude RE-LY (+27 %) comparativement à la warfarine. Toutefois, malgré ce constat inexpliqué, la mortalité globale – principalement liée aux AVC et aux saignements, et de façon marginale aux infarctus myocardiques – reste largement en faveur du dabigatran comparativement à la warfarine (RRR -11 %). Par ordre de priorité, ces nouvelles molécules concernent les nouveaux patients, les patients sous AVK mal contrôlés et, enfin, les patients sous AVK bien contrôlés. Ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/min) et en cas de traitement par kétoconazole pour les 3 molécule et par rifampicine ou quinidine pour le dabigatran.   Suivi du traitement : surveiller la fonction rénale Avant d’initier le traitement il convient de vérifier la clairance de la créatinine, la fonction hépatique, les traitements en cours. En cas de substitution à la warfarine, on attendra que l’INR soit inférieur à 2 pour débuter le traitement. La dose la plus forte sera la règle, exceptée chez les patients les plus à risque de saignement : âge > 75 ou 80 ans, insuffisance rénale modérée (Cl Créat 30 à 50 ml/min), administration concomitante de vérapamil ou d’amiodarone, association thérapeutique avec des antiagrégants, faible poids. La surveillance portera sur l’observance, les interactions médicamenteuses possibles, la fonction rénale (tous les 3 à 6 mois, puis tous les 6 à 12 mois) et l’organisation des interruptions temporaires de traitement. En cas de saignement, il faut interrompre le traitement et prendre les mesures standard sur le plan local et systémique. Une hémodialyse peut être réalisée pour le dabigatran. Au total, les nouveaux anticoagulants remplaceront probablement la warfarine chez la majorité des patients en FA à risque d’AVC. Leur bon usage repose sur le choix des patients, de la dose appropriée et sur le suivi de la fonction rénale.