Marqueurs vasculaires de la maladie hypertensive

L’atteinte vasculaire : quelles évaluations ? D’après S. Laurent (Paris) Le « simple » hypertendu passe rapidement dans la catégorie des patients à risque élevé en cas d’émergence d’une atteinte d’un organe cible (AOC), même infraclinique. Ces AOC sont précédées d’une maladie infraclinique, elle-même annoncée par l’existence de biomarqueurs, morphologiques et circulants, mais aussi génétiques. Le dépistage du risque et/ou de la présence d’AOC repose sur des examens parfois très simples, comme l’ECG (HVG), l’échocardiographie, l’IMT carotidienne, le score de calcifications coronaires, le DFGe, la recherche d’une microalbuminurie… L’identification de biomarqueurs valables obéit à des règles précises qui soulignent l’intérêt prédictif, la valeur additive (comparativement à ce qui existe), l’utilité clinique et l’aspect coût-efficacité. Pour l’évaluation de la rigidité artérielle, la prédictivité clinique est encore incertaine ; quant à l’EIM carotidienne, sa valeur additive est discutée ; pour la PAS/PP centrale, on s’interroge aussi sur l’additivité. Mais ce sont des outils de recherche fondamentale sur l’efficacité des thérapeutiques : aujourd’hui, on sait avec certitude que les bloqueurs du SRA (IEC, ARA2) et les antagonistes calciques agissent favorablement sur la rigidité artérielle et la pression pulsée centrale, les thiazidiques restant un peu en retrait. En pratique   Parmi les marqueurs vasculaires de la maladie hypertensive, la vitesse de l’onde de pouls (VOP) carotido-fémorale devrait être privilégiée. La VOP c-f est facile à mesurer en pratique clinique. La valeur prédictive d’événements CV a été démontrée. Elle fait partie de la liste des organes cibles de l’HTA qu’il est important de mesurer pour apprécier le risque CV, selon les recommandations européennes. La rigidité aortique peut être normalisée, au moins partiellement, grâce à une baisse de pression artérielle intensive et au long cours et à l’effet des bloqueurs du SRAA. Les bêtabloquants non vasodilatateurs devraient être évités s’il n’existe pas d’indication majeure. Enfin, plusieurs études sont encore nécessaires pour montrer que la rigidité artérielle est un critère de substitution et que sa régression s’accompagne d’une diminution des événements CV. Les marqueurs vasculaires de la maladie hypertensive : importance de la microalbuminurie (MA) D’après G. Choukroun (Amiens) Si la MA annonce l’insuffisance rénale, celle-ci est un facteur de risque CV indépendant (Go AS et al. NEJM 2004). Le risque de progression vers l’insuffisance rénale terminale dépend de la PAS et la pente est aussi proportionnelle à la protéinurie (Jafar TH et al. Ann Intern Med 2003). Or, la dégradation de la fonction rénale survient tardivement dans le continuum morbide rénal. La MA est un marqueur précoce de l’atteinte rénale qui précède largement les autres paramètres rénaux. Mais détermine-t-elle aussi un risque CV ? On sait que sa prévalence est de 10 à 40 % dans l’HTA essentielle, corrélée au niveau de PAS. En cas de diabète de type 2, la MA est associée à une élévation du risque CV (Volpe M et al. J Hypertension 2003). L’albuminurie et le DFG sont prédictifs de risque CV dans la population générale, en particulier de cardiopathie ischémique (Coresh J Lancet 2010, Cirillo M et al. Arch Intern Med 2008) et le risque est continu. Ce risque existe pour des niveaux de MA aujourd’hui jugés « normaux ». Dans LIFE, la prédictivité de la MA augmente avec la masse VG (Olsen MH et al. J Hum Hypertens 2004), confirmant son caractère additif. D’une manière générale, la MA est associée à une AOC dans l’HTA : – HVG, – EIM carotidienne, – PP et rigidité artérielle, – dysfonction endothéliale, – artériosclérose rénale, – rétinopathie. En « binaire », la MA double le risque de cardiopathie ischémique, quadruple la mortalité CV, double la mortalité globale. Dans HOPE, chaque élévation de 4 mg/g de la MA s’accompagne d’une élévation de 6 % des MACE. La réduction de la MA réduit le risque de mortalité CV (ONTARGET et TRANSCEND : Schmieder RE et al. JASN 2011). Or, on sait que les ARA2 préviennent et/ou retardent la MA (Haller HG et al. NEJM 2011), d’où l’intérêt de la rechercher systématiquement. En pratique   Environ 30 % des hypertendus présentent une microalbuminurie. La MA est un marqueur de risque CV dans le diabète de type 2 et l’HTA essentielle. La MA prédit de manière simple l’AOC de l’HTA : HVG, EIMc, néphropathie, et identifie le risque CV élevé. La MA révèle la dysfonction endothéliale. La réduction de la MA doit être un objectif thérapeutique chez le diabétique de type 2 et l’hypertendu. La recherche de la MA est simple, reproductible et utile dans le diabète de type 2 pour dépister une néphropathie débutante, et au cours de l’HTA pour préciser le niveau de risque.   Atteinte des organes cibles : quels choix thérapeutiques ? D’après X. Girerd (Paris) Après avoir parcouru les recommandations et les essais cliniques importants, on remarque que : • les recommandations préconisent que le choix thérapeutique peut être influencé par une AOC et/ou des caractéristiques cliniques ; • les ARA2 sont les plus susceptibles d’être acceptés par les patients au long cours : efficacité prouvée, bonne tolérance et effets bénéfiques métaboliques, en particulier sur le diabète (RR 0,57 comparativement aux thiazidiques) ; • les ARA2 sont aussi les candidats préférés pour initier une association à doses fixes, approche connue pour être la clé du succès dans l’HTA ; ainsi, ils sont préférés en France, en association à un thiazidique ou à un anticalcique ; • les ARA2 ne sont pas égaux entre eux : l’olmésartan est le plus efficace sur la réduction de la PAS, en particulier en monoprise. D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo Sous la présidence de X. Girerd (Paris) et J. Ribstein (Montpellier)