La dénervation rénale dans le traitement de l’HTA

De l’activité sympathique à la dénervation rénale L’activité sympathique peut se mesurer par la pression artérielle (PA) et la fréquence cardiaque (FC), mais ces dernières ne sont pas seulement régulées par l’activité sympathique. D’autres outils ont été développés, tel le dosage des catécholamines qui permet d’apprécier l’activité sympathique systémique. Le gold standard est la microneurographie, qui consiste à mesurer l’activité électrique des fibres sympathiques du nerf péroné : le nombre de pics/minute est considéré comme le reflet de l’activité systémique. Dans l’insuffisance cardiaque, modèle d’activité sympathique, cette dernière détermine les signes cliniques (tachycardie, dyspnée), est un marqueur de sévérité, une cible pharmacologique (bêtabloquants) et un outil pour évaluer la réponse pharmacologique. Elle est principalement le fait d’une activation cardiaque et rénale dans cette pathologie. Dans l’HTA, l’hyperactivité sympathique est essentiellement liée à une anomalie du baroréflexe, l’HTA étant directement corrélée à l’activité sympathique systémique et aux complications. La dénervation rénale consiste à léser l’un des deux faisceaux de fibres sympathiques, afférent ou efférent. Les voies efférentes sont responsables d’une augmentation de la sécrétion de rénine, sous la dépendance des récepteurs b1 adrénergiques, d’où une relation entre le système sympathique et le système rénine-angiotensine (SRA) ; l’augmentation de la libération des catécholamines va promouvoir la vasoconstriction médiée par les récepteurs a1 et contribuer à abaisser le débit sanguin rénal. Ces « méfaits » de l’activité sympathique rénale génèrent une ischémie rénale. Le rein est non seulement une cible de l’activité sympathique, mais en est aussi un acteur, en renvoyant des informations au système nerveux central via les fibres afférentes, sous l’influence de divers stimuli. L’hyperactivité sympathique à point de départ rénal est donc considérée comme l’un des déterminants possibles de l’HTA et de ses complications. Expérimentalement, une agression rénale par néphrectomie subtotale par exemple, entraîne une augmentation de la PA, laquelle est inhibée par la suppression des fibres sympathiques afférentes. Le concept de sympathectomie a été validé avant les années 1950 et a montré sa capacité à abaisser la pression artérielle, améliorer la morbidité, au prix d’effets indésirables majeurs (hypotension orthostatique, troubles vésicaux et érectiles). La possibilité d’agir sur le sympathique rénal pose cependant diverses questions, relatives aux effets systémiques de ce geste local, à sa persistance, à la cinétique d’apparition des effets, aux mécanismes éventuels de compensation. Il faut, en outre, se souvenir que l’activité sympathique est sous l’influence d’autres facteurs, chémo- et barorécepteurs, SRA, en plus de l’activité sympathique régionale, ce qui peut expliquer que l’on n’obtienne pas toujours le résultat attendu de la dénervation rénale. Premières données cliniques Malgré les progrès de la prise en charge médicamenteuse de l’HTA, 42 % des hommes et 59 % des femmes hypertendus ne sont pas contrôlés, y compris par une polythérapie. On compte, dans les services spécialisés, 25 % de patients ayant une HTA résistante et 8 à 12 % dans la population générale. En attendant l’arrivée de nouvelles stratégies médicamenteuses, la dénervation sympathique rénale a bénéficié d’un renouveau technologique avec la mise au point de cathéters de radiofréquence autorisant des ablations sélectives, ce qui lui permet de trouver une place dans la prise en charge de l’HTA. Le courant de radiofréquence entraîne une brûlure, qui génère une fibrose de la média et de l’adventice artériels (où son localisés les nerfs rénaux). L’endothélium retrouve ses fonctions normales en quelques mois, sans propriété thrombogène, alors que la média reste fibreuse, mais non inflammatoire. La suppression de l’activité sympathique rénale s’accompagne d’une baisse progressive de la PA et de la FC, et d’une diminution de l’activité sympathique systémique en microneurographie. En clinique, l’essai Symplicity HTN (Lancet 2010) a montré la faisabilité et la tolérance de la dénervation rénale. Sur 52 patients inclus dans le groupe dénervation versus 54 dans le groupe contrôle, 49/51 ont pu être analysés. Ces patients (âge moyen 58 ans, IMC 31 kg/m2, PA 178/97 mmHg en moyenne, 30 % diabétiques de type 2, fonction rénale normale) prenaient en moyenne 5 antihypertenseurs (60 % > 5). La dénervation rénale s’est traduite au bout de 6 mois par une baisse très significative de la PAS clinique de 32 mmHg et de la PA moyenne de 12 mmHg, versus pas de modifications dans le groupe contrôle, avec toutefois des écarts-types très larges témoignant d’une grande variabilité de la réponse au traitement. La baisse de PAS en mesure ambulatoire est de 20 mmHg, également très variable d’un patient à l’autre. Cependant, 37 % des patients ont vu leur PA contrôlée (versus 6 %) et 10 % n’ont eu aucune variation tensionnelle. Chez ces patients, le traitement ne s’accompagne pas d’hypotension orthostatique ni de modification de la fonction rénale. À plus long terme, le bénéfice clinique de la dénervation persiste. Cet essai amène à formuler des réserves quant à la sélection des critères cliniques d’inclusion (pas de MAPA ni de critères de définition de la résistance au traitement, ni d’élimination des HTA secondaires, ni de marqueur de succès primaire du traitement, de contrôle de l’observance, etc.). Des biais sont également possibles. Enfin, une baisse de la PA devrait s’accompagner d’une variation du débit de filtration, ce qui n’est pas le cas dans cet essai.   Un consensus d’experts Un groupe de travail a été constitué afin d’établir un consensus sur les indications, la technique et les modalités de suivi de la dénervation rénale. Aujourd’hui, la seule indication de cette intervention est l’HTA essentielle résistante. Un certain nombre de contraintes doivent être respectées : le patient doit avoir une anatomie compatible validée par angioscanner, c’est-à-dire une artère rénale de plus de 2 cm de longueur et de plus de 4 m de diamètre, afin de pouvoir appliquer la sonde sur au moins 4 points distants de 5 mm et de permettre un flux artériel suffisant pour le refroidissement de la sonde. Ces deux critères pourraient évoluer avec l’évolution du système (actuellement, seul le système Medtronic est agréé en France), de la technique et de l’expérience clinique. Les patients ayant une HTA secondaire ou une fibrodysplasie rénale ne peuvent être pris en charge. En appliquant les critères cliniques actuels et anatomiques Medtronic, il reste 10 à 20 % de patients ne pouvant bénéficier de la technique parmi la population cible. La sélection des patients doit être opérée en amont de la salle de cathétérisme, en excluant les patients athéromateux (plaque > 30 % du diamètre artériel), ou porteurs d’un stimulateur ou d’un défibrillateur implantable. L’intervention est pratiquée dans une salle fixe de radiologie ou cardiologie interventionnelle, sous radioprotection des personnels, sous réserve de disposer de matériel d’angioplastie rénale (ballons, stents) et sous neuroleptanalgésie à défaut d’anesthésie générale. La procédure consiste à pousser le cathéter (sonde pleine, souple) par voie d’abord fémorale, jusqu’à l’artère rénale, en instillant un dérivé nitré localement et sous anticoagulation efficace (HNF). Les tirs d’ablation sont réalisés de la distalité vers l’ostium tous les 5 mm au moins de manière circonférentielle. La voie d’abord radiale pourrait présenter un intérêt dans cette procédure pour aborder les artères rénales. L’utilisation des systèmes de fermeture percutanée a permis de réduire le risque de complications des voies d’abord, d’où une diminution des effets indésirables observés dans les premiers essais.