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HTA

13 déc 2011

2es Rencontres e-Direct cardio HTA : actualités et perspectives

M. DEKER

Variabilité tensionnelle, pression artérielle centrale, chronothérapie, quelles cibles et quel traitement, étaient au menu de ces deuxièmes rencontres interactives organisées avec le soutien institutionnel d’IPSEN, avec la participation de X. Girerd (Paris), S. Laurent (Paris), A. Pathak (Toulouse), J. Amar (Toulouse), et modérées par J. Chapsal (Paris).

Variabilité tensionnelle : un concept non univoque Nous devons à l’équipe ayant réalisé l’étude de Framingham la définition de la variabilité tensionnelle au cours d’une visite médicale, à partir de 3 mesures de la pression artérielle (PA) en consultation. Depuis 50 ans, cette équipe n’a cependant pas réussi à montrer que la relation avec la survenue des événements cardiovasculaires est plus étroite avec la variabilité évaluée par la déviation standard de la moyenne des 3 mesures comparativement à la valeur moyenne de ces 3 mesures. Grâce à la mesure ambulatoire de la PA, différents indices ont été créés pour évaluer la variabilité tensionnelle sur le nycthémère, à court, moyen et long termes. Récemment, un physiologiste anglais a même décrit une variabilité inter-visites, celle que l’on observe à plusieurs mois d’intervalle, et qui aurait, selon lui, un impact pronostique sur la survenue des accidents vasculaires cérébraux (AVC). En pratique, c’est la variabilité inter-visites qui est la plus simple à identifier ; elle peut au minimum refléter l’observance des traitements, et pourrait prédire une atteinte des organes cibles, selon certains, car témoignant d’une hypertonie du système sympathique dont les effets diffèrent selon les organes cibles. C’est ainsi que l’on explique, dans l’étude ASCOT, que les événements vasculaires cérébraux sont mieux prédits par la variabilité tensionnelle que ne le sont les infarctus du myocarde (IDM), encore que dans cette étude, dont les résultats sont principalement liés à la différence d’incidence des AVC, les événements coronaires aient été assez peu nombreux. Contrairement à une idée prévalente chez les cliniciens, l’AVC chez l’hypertendu n’est pas dû à la rupture d’un vaisseau, mais à son occlusion. Si l’AVC génère la poussée tensionnelle, il ne faut pas abaisser la PA en post-AVC.   Un marqueur de dysfonction vasculaire probable Il est probable que la variabilité inter-visites soit un marqueur indirect d’une dysfonction vasculaire liée à des anomalies fonctionnelles ou anatomiques. Le clinicien devrait donc retenir qu’il existe des profils de patients ayant une variabilité tensionnelle accrue. A contrario, il ne faut pas faire l’impasse sur la variabilité au cours du nycthémère telle que reflétée par la MAPA, par exemple chez les sujets qui ont une HTA à prédominance nocturne, tels les diabétiques, ou au lever, comme les parkinsoniens. Il serait par ailleurs dangereux de vouloir écrêter les variabilités tensionnelles des patients. C’est particulièrement vrai chez les sujets âgés chez lesquels l’hypotension orthostatique est bien plus dangereuse que le paroxysme tensionnel, car à faire trop baisser la PA, le risque iatrogène et le risque de chutes augmentent. Chez l’hypertendu, la variabilité tensionnelle sous traitement dépend étroitement de l’efficacité du traitement. Dans la pratique de tous les jours, les patients ayant une forte variabilité tensionnelle doivent être considérés comme ayant une atteinte artérielle sous-jacente. Ces patients artérioscléreux ont une systolique élevée, une diastolique normale et une pression pulsée augmentée. Le choix thérapeutique penche en faveur des bloqueurs du système rénine-angiotensine (SRA) associés aux inhibiteurs calciques et diurétiques, qui peuvent agir sur la paroi artérielle.   Pression artérielle centrale : un paramètre encore réservé à la recherche La pression dite centrale, mesurée au niveau de l’aorte ou de la carotide, reflète mieux que la pression humérale la pression au niveau des organes cibles. C’est l’amplitude des variations entre la systolique et la diastolique, dite pression pulsée, qui est délétère pour ces organes et pour les artères. De nombreuses études attestent de la meilleure corrélation entre la pulsatilité centrale et ces effets délétères, comparativement à la pulsatilité périphérique. En pratique, il est toutefois difficile de mesurer exactement la pression pulsée centrale. En effet, ce que nous mesurons au niveau de la carotide est une onde formée par la superposition d’une onde incidente qui part du cœur vers la périphérie et d’une onde réfléchie qui en revient et ce d’autant plus vite, que l’artère est plus rigide ; plus les phénomènes de réflexion sont importants, plus l’onde réfléchie se superpose à l’onde incidente et crée de l’hyperpulsatilité. En pratique, la mesure de ces indices de pression centrale peut néanmoins être réalisée à l’aide d’un tonomètre et d’un logiciel. Chez 90 % des sujets, la pression centrale est plus basse que la pression périphérique. La mesure de la pression pulsée a un intérêt du point de vue physiopathologique. De nombreuses études ont montré qu’elle est mieux corrélée à l’atteinte des organes cibles (hypertrophie ventriculaire gauche, dilatation de l’oreillette gauche, troubles du rythme, dysfonction systolique et diastolique, dégradation de la fonction rénale, épaisseur intima-média, hypersignaux de la substance blanche qui seraient précurseurs du déclin cognitif). Elle a montré, dans l’étude ASCOT par exemple, que des traitements donnant des résultats équivalents sur la pression périphérique n’ont pas la même efficacité sur la pression centrale, ce qui permet de hiérarchiser l’efficacité des classes thérapeutiques dans l’HTA. Il s’agit néanmoins d’un outil de recherche, qui n’est pas encore indiqué en pratique par les sociétés savantes, bien que les appareils utilisés pour mesurer la pression centrale puissent aussi mesurer la vitesse de l’onde de pouls carotido-fémorale, qui est le meilleur indice de rigidité artérielle et un indice prédictif des événements cardiovasculaires indépendant des facteurs de risque classiques. Mais, pour l’heure, la MAPA demeure l’outil clinique à privilégier.   De la chronobiologie à la chronothérapie De même que le temps influe sur la plupart des paramètres physiologiques selon des rythmes de périodicité quotidienne ou autre, le risque d’événements suit ces variations, d’où les concepts de chronobiologie et chronorisque. On sait ainsi que nombre d’accidents cardiovasculaires (OAP, AVC, IDM, mort subite cardiaque) surviennent pendant la phase de transition entre le sommeil et le réveil, ce qui légitime l’idée d’administrer un traitement tenant compte de ces variations dans le cadre de la chronothérapeutique. Ainsi, un traitement antihypertenseur à demi-vie courte, administré le matin, ne couvrira pas l’ensemble du nycthémère ; en revanche, un antihypertenseur à demi-vie longue permet de s’affranchir des variations nycthémérales, surtout en traitement chronique. La prise en compte de la chronobiologie est surtout utile chez des patients difficiles à contrôler, qui représentent environ un quart des hypertendus. Ainsi, dans le cadre d’une hypertension à prédominance nocturne, on privilégiera un bloqueur du SRAA dont la demi-vie est suffisamment longue pour couvrir la nuit, alors qu’un hypertendu ayant une activité sinusale inappropriée tirera plutôt bénéfice d’un traitement bloqueur du SRAA administré le matin. Chez l’hypertendu résistant, l’ajout d’un antihypertenseur quel qu’il soit au coucher améliore généralement le contrôle tensionnel, de même que la bi-prise paraît utile. De même, dans l’HTA résistante, la prescription d’un diurétique, à mi-dose le matin et à midi, au moment où la charge sodée est maximale, est bénéfique. L’horaire de prise est surtout important pour les médicaments à demi-vie courte, encore trop souvent prescrits en monoprise. Tous les médicaments d’une même classe thérapeutique n’ont pas la même efficacité en raison de propriétés pharmacocinétiques différentes. Cependant, pour la majorité des hypertendus, l’observance est meilleure avec un traitement combiné prescrit le matin.   Jusqu’où abaisser la PA ? Selon les recommandations françaises et européennes, la cible 140/90 mmHg est souhaitable en prévention primaire et secondaire, hormis chez les diabétiques et les insuffisants rénaux. Chez le coronarien, les mêmes chiffres sont recommandés, et il n’a pas été montré de bénéfice ni d’effet délétère à un abaissement au-delà de ces valeurs seuils. Chez les hypertendus à haut risque, le monitoring doit être réalisé en automesure ou avec la MAPA ; les valeurs sont de 139/85 mmHg en PA diurne ou < 130/80 mmHg pour la moyenne des PA. Chez les sujets âgés hypertendus, une baisse de la PA est bénéfique, mais elle doit être prudente en raison du risque iatrogène : 145/85 mmHg sur les moyennes diurnes.   AVC : respecter  la PA en aigu L’hypertension post-AVC est un phénomène réflexe. La traiter en aigu a un effet délétère sur la récupération fonctionnelle, sans bénéfice en morbi-mortalité cardiovasculaire. En prévention secondaire, l’objectif est de ramener la PA à 139/85 mmHg en MAPA. Il n’y a pas de bénéfice (ni d’effet délétère) à attendre en deçà de cet objectif si la baisse est raisonnable (10-12 mmHg). En cas d’AVC chez un patient normotendu, il convient de faire une MAPA pour écarter une HTA masquée et de ne pas débuter un traitement bloqueur du SRAA. Il n’y a pas, à l’instar des LDL, de relation linéaire entre la baisse des chiffres tensionnels et la diminution du risque ; si chaque mmHg augmente le risque cardiovasculaire, aucune étude d’intervention n’a démontré que la baisse de PA soit bénéfique chez les sujets normotendus.   Au total   La pression centrale est un outil de recherche, permettant de comprendre l’action des antihypertenseurs sur les événements cardio- et cérébrovasculaires. La chronopharmacologie ne doit pas infléchir la prise en charge au quotidien de l’HTA, mais elle a du sens chez certains patients à haut risque, résistantes, compliqués. La MAPA reste l’outil privilégié pour gérer le traitement de l’HTA.

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